Trasplante alogénico de la vena pulmonar y la aurícula izquierda para la estenosis de la vena pulmonar

Las técnicas para la recolección de la aurícula izquierda posterior y las venas pulmonares de un donante de órganos adecuado están bien establecidas, ya que esto se logra actualmente durante cada recolección de pulmones para trasplante de pulmón. La diferencia en esta terapia es que no se utilizará el parénquima pulmonar. Sin embargo, la cosecha del donante será exactamente la misma con el bloque pulmonar completo que normalmente se cosecha para el trasplante de pulmón extraído y transportado de regreso al sitio de implantación. La extensión exacta de la utilización de la vena pulmonar del bloqueo pulmonar se determinará en el momento del implante en función de la anatomía y ubicación exactas de la enfermedad de la vena pulmonar del receptor.

Como esto representa un nuevo enfoque de trasplante, este programa ha sido discutido con la Red Unida para el Intercambio de Órganos (UNOS) y el Banco de Órganos de Nueva Inglaterra (NEOB). UNOS identificó esto como una nueva área de trasplante relacionada pero separada de los trasplantes de corazón o pulmón. Eventualmente, si esto avanza a una fase nacional, requerirá la creación de una nueva lista de espera de pacientes y todas las políticas que acompañan a una nueva área de trasplante. Aunque hay entusiasmo en UNOS por este enfoque, recomendaron que se prosiga como un programa de investigación regional como un paso inicial. El NEOB también expresó su apoyo a este programa en una reunión con ellos, incluido su director médico. Están interesados ​​en apoyar este programa como un programa de investigación de la Región 1 y realizarán una evaluación completa para su aprobación una vez que se haya otorgado la aprobación del IRB local. El equipo de Children's trabajará en estrecha colaboración con NEOB para crear una lista de pacientes potenciales e identificar donantes adecuados.

El uso de técnicas de recolección estandarizadas minimizará cualquier cambio en el enfoque de recolección actual y la definición de asignación de tejido durante el procedimiento de recolección. Como el parénquima pulmonar es innecesario, se espera que los donantes adecuados para el trasplante de aurícula izquierda provengan de dos fuentes:

• La primera fuente son los donantes con muerte cerebral en los que los pulmones no se asignan para el trasplante en función del rechazo de los pulmones por calidad o donantes no compatibles.
• La segunda fuente son los donantes después de la muerte cardíaca (DCD) que se utilizan en la población adulta para el trasplante de riñón, hígado y pulmón. Los órganos DCD no se utilizan actualmente en el trasplante de pulmón pediátrico. Sin embargo, dado que la viabilidad de estos tejidos, incluido el bloque pulmonar completo, está bien establecida, representan un grupo de donantes potenciales para los pacientes con trasplante de aurícula izquierda.

Ciertamente, la experiencia con la conservación de los injertos renales durante horas o días con sistemas de perfusión integrados ha demostrado que la implantación exitosa de tejidos vascularizados adecuadamente conservados puede extenderse más allá de la ventana tradicional de cuatro horas prevista para el trasplante de pulmón. Los trasplantes de riñón se realizan comúnmente dentro de las 24 horas sin evidencia de impacto en la permeabilidad vascular de estos injertos. Además, solo se está trasplantando tejido vascular que no tiene efecto sobre el intercambio de gases o la contractilidad. En consecuencia, se espera que el tiempo de implantación objetivo para los trasplantes de aurícula izquierda después de la extracción no necesite estar dentro de la ventana de cuatro a seis horas que se usa para el trasplante de pulmón, sino que se puede extender de manera segura a 24 horas. Esta ventana amplía el grupo de donantes para trasplantes de aurícula izquierda a todo el país.

Escisión de la aurícula izquierda del receptor y de las venas pulmonares estenóticas e implantación de un injerto de aurícula izquierda La configuración de la operación será idéntica a la de todos los casos cardíacos de bypass cardiopulmonar importantes. El abordaje quirúrgico para el receptor probablemente será una incisión en forma de concha que cruza el esternón en el cuarto espacio intermedio. Esta es la misma incisión utilizada para el trasplante de pulmón. El paciente será canulado para circulación extracorpórea en aorta distal, VCS y baja en VCI. Se iniciará el bypass cardiopulmonar y se enfriará al paciente a 18°C. Antes de detener el corazón, se inspeccionarán la aurícula izquierda y las venas pulmonares del donante en el bloque pulmonar. Las venas pulmonares del donante se movilizarán y prepararán para la resección del bloque pulmonar.

Se aplicará la abrazadera cruzada y se detendrá el corazón. Las venas pulmonares del receptor se movilizarán y seccionarán más allá de las estenosis a nivel. El injerto de aurícula izquierda y vena pulmonar se lleva al campo y se coloca en posición ortotópica.

La anastomosis de las venas pulmonares se completará con un diámetro generoso del área anastomótica para minimizar cualquier riesgo de estrechamiento tardío de la anastomosis incluso en los segmentos más pequeños de las venas pulmonares. La aurícula izquierda del donante se anastomosa con el manguito auricular izquierdo posterior del corazón. Solo se trasplantarán las venas pulmonares afectadas con estenosis. Puede ser una o hasta las 4 venas pulmonares principales. Si una vena pulmonar individual o un lado de las venas pulmonares no se ven afectados, no tendrán ninguna manipulación o intervención en ellos. Se creará una fenestración auricular formal. La evaluación posterior a la derivación con un ecocardiograma transesofágico valorará las velocidades y el flujo de las venas pulmonares. Se cerrará el tórax y se transferirá al paciente intubado a la UCI.

En la experiencia clínica inicial con estos trasplantes se seguirá un protocolo tradicional de inmunosupresión para trasplante cardíaco. Con el tiempo, se desarrollarán y probarán nuevos protocolos que se centren en minimizar los regímenes de inmunosupresión a largo plazo.