Transplante alogênico de veia pulmonar e átrio esquerdo para estenose de veia pulmonar

As técnicas para colheita do átrio esquerdo posterior e veias pulmonares de um doador de órgão adequado foram bem estabelecidas, pois isso é atualmente realizado durante toda colheita de pulmões para transplante de pulmão. A diferença nesta terapia é que o parênquima pulmonar não será utilizado. No entanto, a colheita do doador será exatamente a mesma com o bloco pulmonar completo normalmente colhido para transplante de pulmão removido e transportado de volta ao local de implantação. A extensão exata da utilização da veia pulmonar do bloqueio pulmonar será determinada no momento da implantação com base na anatomia exata e localização da doença venosa pulmonar do receptor.

Como isso representa uma nova abordagem de transplante, esse programa foi discutido com a United Network for Organ Sharing (UNOS) e o New England Organ Bank (NEOB). A UNOS identificou isso como uma nova área de transplante relacionada, mas separada dos transplantes de coração ou pulmão. Eventualmente, se isso passar para uma fase nacional, exigirá a criação de uma nova lista de espera de pacientes e todas as políticas que acompanham uma nova área de transplante. Embora haja entusiasmo na UNOS por essa abordagem, eles recomendaram que ela fosse adotada como um programa de pesquisa regional como um passo inicial. O NEOB também manifestou apoio a este programa em uma reunião com eles, incluindo seu diretor médico. Eles estão interessados ​​em apoiar este programa como um programa de pesquisa da Região 1 e realizarão uma avaliação completa para aprovação assim que a aprovação do IRB local for concedida. A equipe infantil trabalhará em estreita colaboração com o NEOB para criar uma lista de pacientes em potencial e identificar doadores adequados.

A utilização de técnicas de colheita padronizadas minimizará quaisquer alterações na abordagem de colheita atual e na definição de alocação de tecido durante o procedimento de colheita. Como o parênquima pulmonar é desnecessário, espera-se que doadores adequados para transplante de átrio esquerdo venham de duas fontes:

• A primeira fonte são doadores com morte cerebral nos quais os pulmões não são alocados para transplante com base na rejeição dos pulmões por qualidade ou ausência de doadores compatíveis.
• A segunda fonte são os doadores após morte cardíaca (DCD) que são utilizados na população adulta para transplante de rim, fígado e pulmão. Órgãos DCD não são atualmente utilizados para transplante de pulmão pediátrico. No entanto, como a viabilidade desses tecidos, incluindo todo o bloqueio pulmonar, está bem estabelecida, eles representam um potencial pool de doadores para pacientes transplantados de átrio esquerdo.

Certamente, a experiência com a preservação de enxertos renais por horas ou dias com sistemas de perfusão integrados demonstrou que a implantação bem-sucedida de tecidos vascularizados adequadamente preservados pode ser estendida além da tradicional janela de quatro horas destinada ao transplante pulmonar. Transplantes renais são comumente realizados em até 24 horas sem evidência de impacto na patência vascular desses enxertos. Além disso, está sendo transplantado apenas tecido vascular que não tem efeito na troca gasosa ou na contratilidade. Assim, espera-se que o tempo de implantação de meta para transplantes de átrio esquerdo após a colheita não precise estar dentro da janela de quatro a seis horas usada para transplante de pulmão, mas pode ser estendido com segurança para 24 horas. Essa janela amplia o pool de doadores para transplantes de átrio esquerdo para todo o país.

Excisão do átrio esquerdo do destinatário e veias pulmonares estenóticas e implantação de enxerto atrial esquerdo A configuração para a operação será idêntica a todos os casos cardíacos de circulação extracorpórea importantes. A abordagem cirúrgica para o receptor provavelmente será uma incisão em concha que cruza o esterno no quarto interespaço. Esta é a mesma incisão usada para transplante de pulmão. O paciente será canulado para circulação extracorpórea na aorta distal, SVC e baixa na VCI. A circulação extracorpórea será iniciada e o paciente será resfriado a 18°C. Antes de parar o coração, o átrio esquerdo do doador e as veias pulmonares serão inspecionados no bloco pulmonar. As veias pulmonares do doador serão mobilizadas e preparadas para ressecção do bloco pulmonar.

A pinça cruzada será aplicada e o coração preso. As veias pulmonares do receptor serão mobilizadas e seccionadas além das estenoses de nível. O átrio esquerdo e o enxerto de veia pulmonar são então trazidos para o campo e posicionados em posição ortotópica.

A anastomose das veias pulmonares será concluída com um diâmetro generoso da área anastomótica para minimizar qualquer risco de estreitamento anastomótico tardio, mesmo no menor dos segmentos de veia pulmonar. O átrio esquerdo do doador será anastomosado ao manguito atrial esquerdo posterior do coração. Apenas as veias pulmonares afetadas com estenose serão transplantadas. Isso pode ser uma ou até todas as 4 veias pulmonares principais. Se uma veia pulmonar individual ou um lado das veias pulmonares não for afetado, eles não sofrerão nenhuma manipulação ou intervenção. Uma fenestração atrial formal será criada. A avaliação pós-bypass com ecocardiograma transesofágico avaliará as velocidades e o fluxo das veias pulmonares. O tórax será fechado e o paciente transferido entubado para a UTI.

Na experiência clínica inicial com esses transplantes, será seguido um protocolo tradicional de imunossupressão para transplantes cardíacos. Ao longo do tempo, novos protocolos serão desenvolvidos e testados com foco na minimização dos regimes de imunossupressão de longo prazo.