Allogene linker atrium- en longadertransplantatie voor longaderstenose

Technieken voor het oogsten van het achterste linker atrium en longaderen van een geschikte orgaandonor zijn goed ingeburgerd, aangezien dit momenteel wordt bereikt tijdens elke oogst van longen voor longtransplantatie. Het verschil in deze therapie is dat het longparenchym niet wordt gebruikt. De oogst van de donor zal echter precies hetzelfde zijn, waarbij het volledige longblok dat doorgaans wordt geoogst voor longtransplantatie, wordt verwijderd en teruggetransporteerd naar de plaats van implantatie. De exacte mate van longadergebruik van het longblokkade zal worden bepaald op het moment van implantatie op basis van de exacte anatomie en locatie van de longaderziekte van de ontvanger.

Aangezien dit een nieuwe transplantatiebenadering vertegenwoordigt, is dit programma besproken met het United Network for Organ Sharing (UNOS) en de New England Organ Bank (NEOB). UNOS identificeerde dit als een nieuw gebied van transplantatie gerelateerd aan maar los van hart- of longtransplantaties. Als dit uiteindelijk een nationale fase wordt, zal er een nieuwe wachtlijst voor patiënten moeten worden opgesteld en al het beleid dat gepaard gaat met een nieuw gebied van transplantatie. Hoewel er bij UNOS enthousiasme is voor deze aanpak, adviseerden ze om deze als eerste stap voort te zetten als een regionaal onderzoeksprogramma. De NEOB heeft ook steun uitgesproken voor dit programma in een ontmoeting met hen, waaronder hun medisch directeur. Ze zijn geïnteresseerd in het ondersteunen van dit programma als een onderzoeksprogramma van Regio 1 en zullen een volledige evaluatie ter goedkeuring uitvoeren zodra de lokale IRB-goedkeuring is verleend. Het kinderteam zal nauw samenwerken met NEOB om een ​​lijst van potentiële patiënten op te stellen en geschikte donoren te identificeren.

Door gebruik te maken van gestandaardiseerde oogsttechnieken worden wijzigingen in de huidige oogstbenadering en definitie van weefseltoewijzing tijdens de oogstprocedure tot een minimum beperkt. Aangezien het longparenchym niet nodig is, wordt verwacht dat geschikte donoren voor linker atriale transplantatie uit twee bronnen zullen komen:

• De eerste bron zijn hersendode donoren bij wie de longen niet zijn toegewezen voor transplantatie op basis van afwijzing van de longen voor kwaliteit of het ontbreken van bijpassende donoren.
• De tweede bron zijn donoren na hartdood (DCD) die bij de volwassen bevolking worden gebruikt voor nier-, lever- en longtransplantaties. DCD-organen worden momenteel niet gebruikt voor pediatrische longtransplantatie. Aangezien de levensvatbaarheid van deze weefsels, inclusief het gehele longblok, echter goed ingeburgerd is, vormen deze een potentiële donorpool voor patiënten met een linker atriumtransplantatie.

Zeker ervaring met het bewaren van de niertransplantaten gedurende uren of dagen met geïntegreerde perfusiesystemen heeft aangetoond dat de succesvolle implantatie van gevasculariseerde weefsels die op de juiste manier worden bewaard, kan worden verlengd tot na het traditionele tijdsbestek van vier uur dat bedoeld is voor longtransplantatie. Niertransplantaties worden gewoonlijk binnen 24 uur uitgevoerd zonder bewijs van impact op de vasculaire doorgankelijkheid van deze transplantaten. Bovendien wordt alleen vaatweefsel getransplanteerd dat geen effect heeft op de gasuitwisseling of contractiliteit. Dienovereenkomstig wordt verwacht dat de beoogde implantatietijd voor transplantaties van het linker atrium na oogst niet binnen het tijdsbestek van vier tot zes uur hoeft te liggen dat wordt gebruikt voor longtransplantatie, maar veilig kan worden verlengd tot 24 uur. Dit venster breidt de donorpool voor linker atriale transplantaties uit naar het hele land.

Excisie van het linker atrium en stenotische longaderen van de ontvanger en implantatie van het linker atriumtransplantaat. De chirurgische benadering voor de ontvanger zal waarschijnlijk een clamshell-incisie zijn die het borstbeen kruist in de vierde tussenruimte. Dit is dezelfde incisie die wordt gebruikt voor longtransplantatie. De patiënt wordt gecanuleerd voor cardiopulmonale bypass in de distale aorta, SVC en laag in de IVC. Cardiopulmonale bypass wordt gestart en de patiënt wordt gekoeld tot 18°C. Voorafgaand aan het stoppen van het hart, worden het linker atrium en de longaderen van de donor in het longblok geïnspecteerd. De longaderen van de donor worden gemobiliseerd en voorbereid voor resectie van het longblok.

De kruisklem wordt aangebracht en het hart wordt stilgezet. De longaderen van de ontvanger worden gemobiliseerd en doorgesneden tot voorbij de niveaustenosen. Het linker atrium en het longadertransplantaat worden vervolgens naar het veld gebracht en in de orthotope positie geplaatst.

De anastomose van de longaderen wordt voltooid met een royale diameter van het anastomosegebied om het risico op late anastomosevernauwing te minimaliseren, zelfs in de kleinste segmenten van de longader. Het linker atrium van de donor wordt geanastomoseerd aan de achterste linker atriale manchet van het hart. Alleen de aangetaste longaderen met stenose worden getransplanteerd. Dit kan één of maximaal alle 4 de belangrijkste longaderen zijn. Als een individuele longader of zijkant van longaders niet wordt aangetast, zullen ze niet worden gemanipuleerd of ingegrepen. Er wordt een formele atriale fenestratie gecreëerd. Post-bypass-evaluatie met transoesofageale echocardiogram zal de snelheden en stroom van de longader beoordelen. De borst wordt gesloten en de patiënt wordt geïntubeerd overgebracht naar de ICU.

In de eerste klinische ervaring met deze transplantaties zal een traditioneel immunosuppressieprotocol voor harttransplantaties worden gevolgd. In de loop van de tijd zullen nieuwe protocollen worden ontwikkeld en getest die gericht zijn op het minimaliseren van langdurige immunosuppressieregimes.