Allogeniczny przeszczep lewego przedsionka i żyły płucnej w przypadku zwężenia żyły płucnej

Techniki pobierania tylnego lewego przedsionka i żył płucnych od odpowiedniego dawcy narządów zostały dobrze ugruntowane, ponieważ jest to obecnie wykonywane podczas każdego pobierania płuc do przeszczepu płuc. Różnica w tej terapii polega na tym, że miąższ płuca nie zostanie wykorzystany. Jednak pobranie od dawcy będzie dokładnie takie samo, gdy pełny blok płuca zwykle pobierany do przeszczepu płuc zostanie usunięty i przetransportowany z powrotem do miejsca implantacji. Dokładny zakres wykorzystania żyły płucnej z bloku płucnego zostanie określony w momencie implantacji na podstawie dokładnej anatomii i umiejscowienia choroby żył płucnych biorcy.

Ponieważ stanowi to nowe podejście do transplantacji, program ten został omówiony z United Network for Organ Sharing (UNOS) i New England Organ Bank (NEOB). UNOS zidentyfikował to jako nowy obszar transplantacji związany z przeszczepami serca lub płuc, ale od nich oddzielony. Ostatecznie, jeśli przejdzie to do etapu krajowego, będzie wymagać stworzenia nowej listy oczekujących pacjentów i wszystkich zasad towarzyszących nowemu obszarowi transplantacji. Chociaż UNOS jest entuzjastycznie nastawiony do tego podejścia, zalecili, aby jako pierwszy krok było ono realizowane jako regionalny program badawczy. NEOB wyraził również poparcie dla tego programu podczas spotkania z nimi, w tym z dyrektorem medycznym. Są zainteresowani wsparciem tego programu jako programu badawczego Regionu 1 i przeprowadzą pełną ocenę do zatwierdzenia po uzyskaniu lokalnej zgody IRB. Zespół dziecięcy będzie ściśle współpracował z NEOB w celu stworzenia listy potencjalnych pacjentów i zidentyfikowania odpowiednich dawców.

Wykorzystanie znormalizowanych technik pobierania zminimalizuje wszelkie zmiany w obecnym podejściu do pobierania i definicji przydziału tkanek podczas procedury pobierania. Ponieważ miąższ płuca jest niepotrzebny, oczekuje się, że odpowiedni dawcy do przeszczepu lewego przedsionka będą pochodzić z dwóch źródeł:

• Pierwszym źródłem są dawcy ze śmiercią mózgu, u których płuca nie są przydzielane do przeszczepu na podstawie odrzucenia płuc ze względu na jakość lub brak pasujących dawców.
• Drugim źródłem są dawcy po śmierci sercowej (DCD), którzy są wykorzystywani w dorosłej populacji do przeszczepów nerek, wątroby i płuc. Narządy DCD nie są obecnie wykorzystywane do przeszczepów płuc u dzieci. Ponieważ jednak żywotność tych tkanek, w tym całego bloku płuc, jest dobrze ustalona, ​​stanowią one potencjalną pulę dawców dla pacjentów po przeszczepie lewego przedsionka.

Z pewnością doświadczenie z przechowywaniem przeszczepów nerki przez wiele godzin lub dni za pomocą zintegrowanych systemów perfuzyjnych wykazało, że udana implantacja odpowiednio zakonserwowanych unaczynionych tkanek może zostać przedłużona poza tradycyjne czterogodzinne okno przeznaczone do przeszczepu płuc. Przeszczepy nerek są zwykle wykonywane w ciągu 24 godzin bez dowodów na wpływ tych przeszczepów na drożność naczyń. Ponadto przeszczepiana jest tylko tkanka naczyniowa, która nie ma wpływu na wymianę gazową ani kurczliwość. W związku z tym oczekuje się, że docelowy czas implantacji przeszczepów lewego przedsionka po pobraniu nie będzie musiał mieścić się w przedziale od czterech do sześciu godzin stosowanym przy przeszczepianiu płuc, ale można go bezpiecznie wydłużyć do 24 godzin. To okno rozszerza pulę dawców do przeszczepów lewego przedsionka na cały kraj.

Wycięcie lewego przedsionka biorcy i zwężonych żył płucnych oraz wszczepienie przeszczepu lewego przedsionka. Przygotowanie do operacji będzie takie samo, jak we wszystkich dużych przypadkach krążenia pozaustrojowego. Dostęp chirurgiczny do biorcy będzie prawdopodobnie polegał na nacięciu muszli, które przecina mostek w czwartej przestrzeni międzyzębowej. Jest to to samo nacięcie, które jest używane do przeszczepu płuc. Pacjentowi zostanie wprowadzona kaniula w celu wykonania krążenia pozaustrojowego w dystalnej części aorty, SVC i nisko w IVC. Rozpocznie się krążenie pozaustrojowe, a pacjent zostanie schłodzony do 18°C. Przed zatrzymaniem akcji serca lewy przedsionek i żyły płucne dawcy zostaną sprawdzone w bloku płucnym. Żyły płucne od dawcy zostaną zmobilizowane i przygotowane do resekcji z bloku płucnego.

Zacisk krzyżowy zostanie zastosowany, a serce zatrzymane. Żyły płucne biorcy zostaną zmobilizowane i przecięte poza zwężenia poziomu. Następnie przeszczep lewego przedsionka i żyły płucnej przenosi się na pole i ustawia w pozycji ortotopowej.

Zespolenie żył płucnych zostanie zakończone dużą średnicą obszaru zespolenia, aby zminimalizować ryzyko późnego zwężenia zespolenia nawet w najmniejszym odcinku żyły płucnej. Lewy przedsionek dawcy zostanie zespolony z tylnym mankietem lewego przedsionka serca. Przeszczepiane będą tylko chore żyły płucne ze zwężeniem. Może to być jedna lub maksymalnie wszystkie 4 główne żyły płucne. Jeśli pojedyncza żyła płucna lub strona żył płucnych są nienaruszone, nie będą miały na nich żadnych manipulacji ani interwencji. Powstanie formalna fenestracja przedsionkowa. Ocena po wykonaniu bajpasu za pomocą echokardiogramu przezprzełykowego pozwoli ocenić prędkość i przepływ żył płucnych. Klatka piersiowa zostanie zamknięta, a pacjent zaintubowany na OIOM.

We wstępnym doświadczeniu klinicznym z tymi przeszczepami będzie przestrzegany tradycyjny protokół immunosupresji dla przeszczepów serca. Z biegiem czasu zostaną opracowane i przetestowane nowe protokoły, które skupią się na minimalizacji długotrwałych schematów immunosupresji.