Allogén bal pitvari és tüdővéna transzplantáció tüdővénás szűkületre

A bal hátsó pitvar és a tüdővénák megfelelő szervdonortól való kinyerésének technikái jól beváltak, mivel ezt jelenleg minden tüdőátültetéskor végrehajtják. A különbség ebben a terápiában az, hogy a tüdőparenchyma nem kerül felhasználásra. A donortól származó betakarítás azonban pontosan megegyezik azzal, hogy a rendszerint tüdőtranszplantációhoz begyűjtött teljes tüdőblokkot eltávolítják és visszaszállítják a beültetés helyére. A tüdőblokkból származó tüdővéna kihasználtság pontos mértéke a beültetéskor kerül meghatározásra a recipiens tüdővénás betegségének pontos anatómiája és elhelyezkedése alapján.

Mivel ez egy új transzplantációs megközelítést képvisel, ezt a programot megvitatták az Egyesült Szervmegosztási Hálózattal (UNOS) és a New England Szervbankkal (NEOB). Az UNOS ezt a transzplantáció új területeként azonosította, amely a szív- vagy tüdőtranszplantációhoz kapcsolódik, de elkülönül azoktól. Ha ez végül országos szakaszba torkollik, akkor új betegvárólistát kell létrehozni, és minden olyan irányelvet, amely a transzplantáció új területét kíséri. Bár az UNOS lelkesedik e megközelítés iránt, azt javasolták, hogy kezdeti lépésként regionális kutatási programként folytassák. A NEOB támogatásának adott hangot a program mellett a velük folytatott megbeszélésen, beleértve az orvosi igazgatójukat is. Érdekeltek a program támogatása az 1. régió kutatási programjaként, és teljes körű értékelést végeznek jóváhagyás céljából, miután a helyi IRB jóváhagyást megkapták. A Children's csapata szorosan együttműködik a NEOB-val, hogy összeállítsa a potenciális betegek listáját és azonosítsa a megfelelő donorokat.

A szabványosított begyűjtési technikák alkalmazása minimálisra csökkenti a jelenlegi begyűjtési megközelítésben és a szövetelosztás meghatározásában bekövetkezett változásokat a begyűjtési eljárás során. Mivel a tüdőparenchyma szükségtelen, a bal pitvari transzplantációhoz megfelelő donorok várhatóan két forrásból származnak:

• Az első forrást az agyhalott donorok jelentik, akiknél a tüdőt nem osztják ki transzplantációra az alapján, hogy a tüdőt minőségi vagy megfelelő donor hiánya miatt elutasították.
• A második forrás a szívhalál utáni donorok (DCD), amelyeket a felnőtt populációban vese-, máj- és tüdőtranszplantációra használnak. A DCD-szerveket jelenleg nem alkalmazzák gyermekkori tüdőtranszplantációban. Mivel azonban ezeknek a szöveteknek, beleértve a teljes tüdőblokkot is, életképessége jól megalapozott, ezek potenciális donorcsoportot jelentenek a bal pitvari transzplantált betegek számára.

A vesetranszplantátumok órákon vagy napokon át tartó, integrált perfúziós rendszerekkel történő konzerválásával kapcsolatos tapasztalatok egyértelműen azt mutatják, hogy a megfelelően megőrzött vaszkularizált szövetek sikeres beültetése túlmutat a hagyományos, tüdőtranszplantációra megcélzott négyórás ablakon. A veseátültetést általában 24 órán belül végzik el anélkül, hogy az érrendszeri átjárhatóságot befolyásolná. Ezenkívül csak olyan érszövetet ültetnek át, amely nincs hatással a gázcserére vagy a kontraktilitásra. Ennek megfelelően várható, hogy a betakarítás utáni bal pitvari átültetések célbeültetési idejének nem kell a tüdőtranszplantációhoz használt négy-hat órás időtartamon belül lennie, hanem biztonságosan meghosszabbítható 24 órára. Ez az ablak az egész országra kiterjeszti a bal pitvari átültetések donorállományát.

A recipiens bal pitvar és szűkületes pulmonalis vénák kimetszése és bal pitvari graft beültetése A műtét felépítése megegyezik az összes jelentősebb cardiopulmonalis bypass kardiális esettel. A recipiens műtéti megközelítése valószínűleg egy kagylós bemetszés lesz, amely a negyedik térközben keresztezi a szegycsontot. Ez ugyanaz a bemetszés, mint a tüdőátültetésnél. A pácienst a distalis aortában, az SVC-ben és az alacsony IVC-ben kardiopulmonális bypassra kanülálják. Megkezdődik a cardiopulmonalis bypass, és a beteget 18°C-ra hűtik. A szív leállása előtt a donor bal pitvarát és a tüdővénákat megvizsgálják a tüdőblokkban. A donor tüdővénáit mobilizálják és előkészítik a tüdőblokkból való reszekcióra.

A keresztbilincset alkalmazzák, és a szív leáll. A recipiens pulmonalis vénái mobilizálódnak és a szintszűkületeken túlmenően átmetsződnek. Ezután a bal pitvart és a tüdővéna graftot a terepre kell vinni, és ortotopikus helyzetbe kell helyezni.

A pulmonalis vénák anasztomózisát az anasztomózisos terület nagy átmérőjével fejezzük be, hogy minimálisra csökkentsük a késői anasztomózis szűkületének kockázatát még a legkisebb tüdővéna-szegmensben is. A donor bal pitvarát a szív hátsó bal pitvari mandzsettájához anasztomizálják. Csak a szűkületben szenvedő érintett tüdővénákat ültetik át. Ez lehet egy vagy akár mind a 4 fő tüdővéna. Ha egy egyéni tüdővéna vagy a tüdővénák oldala nem érintett, akkor nem lesz semmilyen manipuláció vagy beavatkozás. Formális pitvari fenestráció jön létre. A transoesophagealis echocardiogrammal végzett bypass utáni értékelés felméri a tüdővénák sebességét és áramlását. A mellkast lezárják, és a pácienst intubálva az intenzív osztályra szállítják.

Az ezekkel a transzplantációkkal kapcsolatos kezdeti klinikai tapasztalatok alapján a szívátültetések hagyományos immunszuppressziós protokollját fogják követni. Idővel új protokollokat fejlesztenek ki és tesztelnek, amelyek a hosszú távú immunszuppressziós sémák minimalizálására összpontosítanak.