Alogenní transplantace levé síně a plicní žíly pro stenózu plicní žíly

Techniky odběru zadní levé síně a plicních žil od vhodného dárce orgánu jsou dobře zavedené, protože se to v současnosti provádí při každém odběru plic pro transplantaci plic. Rozdíl v této terapii je v tom, že nedojde k využití plicního parenchymu. Nicméně odběr od dárce bude přesně stejný s tím, že se celý plicní blok typicky odebraný pro transplantaci plic odstraní a transportuje zpět na místo implantace. Přesný rozsah využití plicní žíly z plicního bloku bude stanoven v době implantace na základě přesné anatomie a lokalizace onemocnění plicních žil příjemce.

Protože se jedná o nový transplantační přístup, byl tento program projednán s United Network for Organ Sharing (UNOS) a New England Organ Bank (NEOB). UNOS to identifikoval jako novou oblast transplantací související s transplantacemi srdce nebo plic, ale oddělenou od nich. Pokud to nakonec postoupí do národní fáze, bude to vyžadovat vytvoření nové čekací listiny pacientů a všech politik, které doprovázejí novou oblast transplantací. Přestože v UNOS existuje nadšení pro tento přístup, doporučili, aby byl jako první krok prováděn jako regionální výzkumný program. NEOB také vyjádřil podporu tomuto programu na setkání s nimi, včetně jejich lékařského ředitele. Mají zájem podporovat tento program jako výzkumný program Regionu 1 a po udělení místního souhlasu IRB provedou úplné hodnocení ke schválení. Dětský tým bude úzce spolupracovat s NEOB na vytvoření seznamu potenciálních pacientů a identifikaci vhodných dárců.

Využití standardizovaných technik odběru minimalizuje jakékoli změny v současném přístupu k odběru a definici alokace tkáně během odběru. Protože plicní parenchym není nutný, očekává se, že vhodní dárci pro transplantaci levé síně pocházejí ze dvou zdrojů:

• Prvním zdrojem jsou mozkově mrtví dárci, u kterých nejsou plíce přiděleny k transplantaci na základě odmítnutí plic pro kvalitní nebo žádné odpovídající dárce.
• Druhým zdrojem jsou dárci po srdeční smrti (DCD), kteří jsou využíváni v dospělé populaci k transplantaci ledvin, jater a plic. DCD orgány nejsou v současné době využívány pro dětskou transplantaci plic. Jelikož je však životaschopnost těchto tkání, včetně celého plicního bloku, dobře prokázána, představují potenciální dárce pro pacienty po transplantaci levé síně.

Zkušenosti s uchováním ledvinových štěpů na hodiny nebo dny s integrovanými perfuzními systémy jistě prokázaly, že úspěšná implantace vaskularizovaných tkání vhodně konzervovaných může být prodloužena za tradiční čtyřhodinové okno cílené pro transplantaci plic. Transplantace ledvin se běžně provádí do 24 hodin, aniž by se prokázal vliv na průchodnost cév u těchto štěpů. Navíc se transplantuje pouze cévní tkáň, která nemá žádný vliv na výměnu plynů nebo kontraktilitu. V souladu s tím se očekává, že cílová doba implantace pro transplantace levé síně po odběru nebude muset být v rozmezí čtyř až šesti hodin používaného pro transplantaci plic, ale může být bezpečně prodloužena na 24 hodin. Toto okno rozšiřuje fond dárců pro transplantace levé síně na celou zemi.

Excize levé síně příjemce a stenotických plicních žil a implantace štěpu levé síně Operační nastavení bude stejné jako u všech velkých srdečních případů s kardiopulmonálním bypassem. Chirurgický přístup pro příjemce bude pravděpodobně véčkovou incizí, která protíná hrudní kost ve čtvrtém meziprostoru. Jedná se o stejný řez jako při transplantaci plic. Pacientovi bude zavedena kanyla pro kardiopulmonální bypass v distální aortě, SVC a nízké v IVC. Zahájí se kardiopulmonální bypass a pacient se ochladí na 18 °C. Před zástavou srdce bude provedena kontrola levé síně dárce a plicních žil v plicním bloku. Plicní žíly dárce budou mobilizovány a připraveny k resekci z plicního bloku.

Přiloží se příčná svorka a srdce se zastaví. Plicní žíly příjemce budou mobilizovány a transekovány za úrovňovými stenózami. Levá síň a štěp plicní žíly se poté přinesou do pole a umístí se do ortotopické polohy.

Anastomóza plicních žil bude doplněna o velkorysý průměr anastomotické oblasti, aby se minimalizovalo jakékoli riziko pozdního zúžení anastomózy i v těch nejmenších segmentech plicních žil. Levá síň dárce bude anastomována k zadní levé síňové manžetě srdce. Transplantují se pouze postižené plicní žíly se stenózou. Může se jednat o jednu nebo až všechny 4 hlavní plicní žíly. Pokud jednotlivá plicní žíla nebo strana plicních žil nejsou ovlivněny, nebude na nich prováděna žádná manipulace ani zásahy. Bude vytvořena formální fenestrace síně. Hodnocení po bypassu pomocí transezofageálního echokardiogramu zhodnotí rychlosti a průtok plicních žil. Hrudník bude uzavřen a pacient převezen intubován na JIP.

V počáteční klinické zkušenosti s těmito transplantacemi se bude postupovat podle tradičního imunosupresivního protokolu pro transplantace srdce. Postupem času budou vyvinuty a testovány nové protokoly zaměřené na minimalizaci dlouhodobých imunosupresivních režimů.