Аллогенная трансплантация левого предсердия и легочной вены при стенозе легочной вены

Методы забора задней части левого предсердия и легочных вен от подходящего донорского органа хорошо известны, поскольку в настоящее время это выполняется при каждом заборе легких для трансплантации легких. Отличие этой терапии в том, что паренхима легкого не используется. Тем не менее, сбор от донора будет точно таким же, как и полный блок легкого, который обычно собирают для трансплантации легкого, удаляют и транспортируют обратно к месту имплантации. Точная степень использования легочной вены после блокады легкого будет определена во время имплантации на основе точной анатомии и локализации заболевания легочной вены у реципиента.

Поскольку это представляет собой новый подход к трансплантации, эта программа обсуждалась с Объединенной сетью обмена органами (UNOS) и Банком органов Новой Англии (NEOB). UNOS определила это как новую область трансплантологии, связанную с трансплантацией сердца или легких, но отдельно от нее. В конце концов, если это перейдет на национальную фазу, потребуется создание нового списка ожидания пациентов и всех политик, которые сопровождают новую область трансплантации. Хотя в UNOS с энтузиазмом относятся к этому подходу, они рекомендовали в качестве первого шага реализовать его в качестве региональной исследовательской программы. NEOB также выразил поддержку этой программе на встрече с ними, включая их медицинского директора. Они заинтересованы в поддержке этой программы в качестве исследовательской программы для Региона 1 и проведут полную оценку для утверждения, как только будет получено одобрение местного IRB. Детская команда будет тесно сотрудничать с NEOB, чтобы составить список потенциальных пациентов и найти подходящих доноров.

Использование стандартизированных методов сбора сведет к минимуму любые изменения в текущем подходе к сбору и определению распределения тканей во время процедуры сбора. Поскольку паренхима легкого не требуется, ожидается, что подходящие доноры для трансплантации левого предсердия будут поступать из двух источников:

• Первый источник — это доноры со смертью головного мозга, которым легкие не выделяются для трансплантации из-за отказа от легких по качеству или из-за отсутствия подходящих доноров.
• Второй источник – доноры после сердечной смерти (ОКС), которые используются у взрослого населения для трансплантации почек, печени и легких. Органы DCD в настоящее время не используются для педиатрической трансплантации легких. Однако, поскольку жизнеспособность этих тканей, включая весь легочный блок, хорошо известна, они представляют собой потенциальный донорский пул для пациентов с трансплантацией левого предсердия.

Несомненно, опыт сохранения почечных трансплантатов в течение нескольких часов или дней с интегрированными перфузионными системами продемонстрировал, что успешная имплантация васкуляризированных тканей при сохранении должным образом может быть продлена за пределы традиционного четырехчасового окна, предназначенного для трансплантации легких. Трансплантацию почки обычно делают в течение 24 часов без признаков влияния этих трансплантатов на проходимость сосудов. Кроме того, пересаживается только сосудистая ткань, не влияющая на газообмен и сократительную способность. Соответственно ожидается, что целевое время имплантации для трансплантатов левого предсердия после сбора не обязательно должно быть в пределах окна от четырех до шести часов, используемого для трансплантации легких, но может быть безопасно увеличено до 24 часов. Это окно расширяет пул доноров для трансплантации левого предсердия на всю страну.

Иссечение левого предсердия реципиента и стенозированных легочных вен и имплантация трансплантата левого предсердия Установка для операции будет идентична для всех основных случаев искусственного кровообращения. Хирургический подход для реципиента, скорее всего, будет представлять собой разрез в виде ракушки, который пересекает грудину в четвертом межреберье. Это тот же самый разрез, который используется для трансплантации легких. Пациенту будут канюлировать для сердечно-легочного шунтирования дистальный отдел аорты, ВПВ и нижний отдел НПВ. Будет начато искусственное кровообращение, и пациент будет охлажден до 18°C. Перед остановкой сердца донорское левое предсердие и легочные вены будут проверены в блоке легкого. Легочные вены донора будут мобилизованы и подготовлены к резекции блока легкого.

Будет применен поперечный зажим, и сердце остановится. Легочные вены реципиента будут мобилизованы и пересечены за пределами уровня стеноза. Затем трансплантат левого предсердия и легочной вены переносят в поле и располагают в ортотопическом положении.

Анастомоз легочных вен будет завершен с большим диаметром области анастомоза, чтобы свести к минимуму любой риск позднего сужения анастомоза даже в самых маленьких сегментах легочных вен. Донорское левое предсердие будет анастомозировано с задней левопредсердной манжетой сердца. Будут трансплантированы только пораженные легочные вены со стенозом. Это может быть одна или все 4 основные легочные вены. Если отдельная легочная вена или сторона легочных вен не поражены, на них не будет никаких манипуляций или вмешательств. Будет создана формальная предсердная фенестрация. Оценка после шунтирования с помощью чреспищеводной эхокардиограммы позволит оценить скорость и кровоток в легочных венах. Грудная клетка будет закрыта, и пациент с интубацией переведен в отделение интенсивной терапии.

При начальном клиническом опыте с этими трансплантатами будет применяться традиционный протокол иммуносупрессии для трансплантации сердца. Со временем будут разработаны и протестированы новые протоколы, направленные на минимизацию долгосрочных режимов иммуносупрессии.