Allogen venstre atriel og lungevenetransplantation for lungevenestenose

Teknikker til høst af det bageste venstre atrium og lungevener fra en egnet organdonor er veletableret, da dette i øjeblikket opnås under hver høst af lunger til lungetransplantation. Forskellen i denne terapi er, at lungeparenkymet ikke vil blive udnyttet. Dog vil høsten fra donoren være nøjagtig den samme med den fulde lungeblok, der typisk høstes til lungetransplantation, fjernet og transporteret tilbage til implantationsstedet. Det nøjagtige omfang af lungeveneudnyttelse fra lungeblokken vil blive bestemt på tidspunktet for implantation baseret på den nøjagtige anatomi og placering af lungevenesygdommen hos modtageren.

Da dette repræsenterer en ny transplantationstilgang, er dette program blevet drøftet med United Network for Organ Sharing (UNOS) og New England Organ Bank (NEOB). UNOS identificerede dette som et nyt område for transplantation relateret til, men adskilt fra hjerte- eller lungetransplantationer. Hvis dette i sidste ende udvikler sig til en national fase, vil det kræve oprettelse af en ny patientventeliste og alle de politikker, der følger med et nyt transplantationsområde. Selvom der er entusiasme hos UNOS for denne tilgang, anbefalede de, at den blev forfulgt som et regionalt forskningsprogram som et indledende skridt. NEOB har også givet udtryk for støtte til dette program i et møde med dem, herunder deres medicinske direktør. De er interesserede i at støtte dette program som et Region 1-forskningsprogram og vil udføre en fuldstændig evaluering med henblik på godkendelse, når den lokale IRB-godkendelse er blevet givet. Børneholdet vil arbejde tæt sammen med NEOB for at oprette en liste over potentielle patienter og identificere egnede donorer.

Brug af standardiserede høstteknikker vil minimere eventuelle ændringer i den nuværende høstmetode og definition af vævsallokering under høstproceduren. Da lungeparenkymet er unødvendigt, forventes det, at egnede donorer til venstre atrietransplantation vil komme fra to kilder:

• Den første kilde er hjernedøde donorer, hvor lungerne ikke er allokeret til transplantation baseret på afvisning af lungerne for kvalitet eller ingen matchende donorer.
• Den anden kilde er donorer efter hjertedød (DCD), som anvendes i den voksne befolkning til nyre-, lever- og lungetransplantation. DCD-organer anvendes i øjeblikket ikke til pædiatrisk lungetransplantation. Men da levedygtigheden af ​​disse væv, herunder hele lungeblokken, er veletableret, repræsenterer disse en potentiel donorpulje for venstre atrietransplanterede patienter.

Erfaring med konservering af nyretransplantater i timer eller dage med integrerede perfusionssystemer har bestemt vist, at den vellykkede implantation af vaskulariseret væv, der er korrekt konserveret, kan udvides ud over det traditionelle fire timers vindue, der er målrettet for lungetransplantation. Nyretransplantationer udføres almindeligvis inden for 24 timer uden tegn på indvirkning på den vaskulære åbenhed af disse transplantater. Derudover transplanteres der kun vaskulært væv, som ikke har nogen effekt på gasudveksling eller kontraktilitet. I overensstemmelse hermed forventes det, at målimplantationstiden for venstre atrietransplantation efter høst ikke behøver at ligge inden for det fire til seks timers vindue, der anvendes til lungetransplantation, men sikkert kan forlænges til 24 timer. Dette vindue udvider donorpuljen til venstre atrietransplantation til hele landet.

Udskæring af recipientens venstre atrium og stenotiske lungevener og implantation af venstre atriumgraft Opstillingen af ​​operationen vil være identisk med alle større cardiopulmonale bypass-hjertetilfælde. Den kirurgiske tilgang for modtageren vil sandsynligvis være et muslingesnit, der krydser brystbenet i det fjerde mellemrum. Dette er det samme snit, der bruges til lungetransplantation. Patienten vil blive kanyleret til kardiopulmonal bypass i distale aorta, SVC og lavt i IVC. Kardiopulmonal bypass påbegyndes, og patienten nedkøles til 18°C. Inden hjertet standses, vil donorens venstre atrium og lungevenerne blive inspiceret i lungeblokken. Lungevenerne fra donoren vil blive mobiliseret og klargjort til resektion fra lungeblokken.

Krydsklemmen vil blive anvendt og hjertet standset. Recipientens lungevener vil blive mobiliseret og gennemskåret ud over niveaustenoserne. Det venstre atrium og pulmonalvenetransplantatet bringes derefter til feltet og placeres i den ortotopiske position.

Anastomosen af ​​lungevenerne vil blive afsluttet med en generøs diameter af det anastomotiske område for at minimere enhver risiko for sen anastomotisk forsnævring selv i de mindste lungevenesegmenter. Donorens venstre atrium vil blive anastomeret til hjertets bageste venstre atriummanchet. Kun de berørte lungevener med stenose vil blive transplanteret. Dette kan være en eller op til alle 4 vigtigste lungevener. Hvis en individuel lungevene eller side af lungevener er upåvirket, vil de ikke have nogen manipulation eller indgreb på dem. En formel atriefenestration vil blive oprettet. Post-bypass evaluering med transesophageal ekkokardiogram vil vurdere pulmonal venehastighed og flow. Brystet lukkes og patienten overføres intuberet til intensivafdelingen.

I den indledende kliniske erfaring med disse transplantationer vil en traditionel immunsuppressionsprotokol for hjertetransplantationer blive fulgt. Med tiden vil nye protokoller blive udviklet og testet, som fokuserede på at minimere de langsigtede immunsuppressionsregimer.