Allogene Transplantation des linken Vorhofs und der Lungenvene bei Lungenvenenstenose

Techniken zur Entnahme des hinteren linken Vorhofs und der Lungenvenen von einem geeigneten Organspender sind gut etabliert, da dies derzeit bei jeder Entnahme von Lungen für eine Lungentransplantation durchgeführt wird. Der Unterschied bei dieser Therapie besteht darin, dass das Lungenparenchym nicht genutzt wird. Die Ernte des Spenders ist jedoch genau die gleiche, wobei der vollständige Lungenblock, der typischerweise für eine Lungentransplantation entnommen und zum Ort der Implantation zurücktransportiert wird, entnommen wird. Das genaue Ausmaß der Lungenvenennutzung durch die Lungenblockade wird zum Zeitpunkt der Implantation basierend auf der genauen Anatomie und Lokalisation der Lungenvenenerkrankung des Empfängers bestimmt.

Da dies einen neuen Transplantationsansatz darstellt, wurde dieses Programm mit dem United Network for Organ Sharing (UNOS) und der New England Organ Bank (NEOB) diskutiert. UNOS identifizierte dies als einen neuen Bereich der Transplantation, der mit Herz- oder Lungentransplantationen verwandt, aber davon getrennt ist. Wenn dies schließlich in eine nationale Phase übergeht, wird es erforderlich sein, eine neue Warteliste für Patienten und alle Richtlinien zu erstellen, die einen neuen Bereich der Transplantation begleiten. Obwohl bei UNOS Begeisterung für diesen Ansatz besteht, empfahlen sie, ihn als ersten Schritt als regionales Forschungsprogramm zu verfolgen. Auch die NEOB hat bei einem Treffen mit ihnen, einschließlich ihres medizinischen Direktors, ihre Unterstützung für dieses Programm bekundet. Sie sind daran interessiert, dieses Programm als Forschungsprogramm der Region 1 zu unterstützen, und werden eine vollständige Bewertung zur Genehmigung durchführen, sobald die lokale IRB-Zulassung erteilt wurde. Das Kinderteam wird eng mit NEOB zusammenarbeiten, um eine Liste potenzieller Patienten zu erstellen und geeignete Spender zu identifizieren.

Durch die Verwendung standardisierter Entnahmetechniken werden Änderungen am aktuellen Entnahmeansatz und der Definition der Gewebezuordnung während des Entnahmeverfahrens minimiert. Da das Lungenparenchym unnötig ist, wird erwartet, dass geeignete Spender für die Transplantation des linken Vorhofs aus zwei Quellen stammen:

• Die erste Quelle sind hirntote Spender, bei denen die Lunge nicht für eine Transplantation zugewiesen wird, basierend auf der Ablehnung der Lunge wegen Qualität oder fehlender passender Spender.
• Die zweite Quelle sind Spender nach Herztod (DCD), die in der erwachsenen Bevölkerung für Nieren-, Leber- und Lungentransplantationen verwendet werden. DCD-Organe werden derzeit nicht für die pädiatrische Lungentransplantation verwendet. Da jedoch die Lebensfähigkeit dieser Gewebe, einschließlich des gesamten Lungenblocks, gut belegt ist, stellen diese einen potenziellen Spenderpool für linksatriale Transplantationspatienten dar.

Sicherlich hat die Erfahrung mit der stunden- oder tagelangen Konservierung der Nierentransplantate mit integrierten Perfusionssystemen gezeigt, dass die erfolgreiche Implantation von vaskularisiertem Gewebe, das angemessen konserviert ist, über das traditionelle Vier-Stunden-Fenster hinaus verlängert werden kann, das für eine Lungentransplantation vorgesehen ist. Nierentransplantationen werden üblicherweise innerhalb von 24 Stunden ohne Anzeichen einer Auswirkung auf die vaskuläre Durchgängigkeit dieser Transplantate durchgeführt. Außerdem wird nur Gefäßgewebe transplantiert, das keinen Einfluss auf den Gasaustausch oder die Kontraktilität hat. Dementsprechend wird erwartet, dass die angestrebte Implantationszeit für Transplantationen des linken Vorhofs nach der Entnahme nicht innerhalb des für Lungentransplantationen verwendeten Zeitfensters von vier bis sechs Stunden liegen muss, sondern sicher auf 24 Stunden verlängert werden kann. Dieses Fenster erweitert den Spenderpool für Transplantationen des linken Vorhofs auf das gesamte Land.

Exzision des linken Vorhofs des Empfängers und stenotischer Lungenvenen und Implantation des linken Vorhoftransplantats Der Operationsaufbau ist identisch mit allen größeren kardiopulmonalen Bypass-Fällen. Der chirurgische Zugang für den Empfänger wird wahrscheinlich ein Clamshell-Schnitt sein, der das Brustbein im vierten Zwischenraum kreuzt. Dies ist derselbe Einschnitt, der für eine Lungentransplantation verwendet wird. Der Patient wird für einen kardiopulmonalen Bypass in der distalen Aorta, SVC und tief in der IVC kanüliert. Ein Herz-Lungen-Bypass wird eingeleitet und der Patient wird auf 18 °C gekühlt. Vor dem Herzstillstand werden der linke Vorhof und die Lungenvenen des Spenders im Lungenblock untersucht. Die Lungenvenen des Spenders werden mobilisiert und für die Resektion aus dem Lungenblock vorbereitet.

Die Kreuzklemme wird angelegt und das Herz stillgelegt. Die Lungenvenen des Empfängers werden mobilisiert und jenseits der ebenen Stenosen durchtrennt. Der linke Vorhof und das Lungenvenentransplantat werden dann zum Feld gebracht und in der orthotopen Position positioniert.

Die Anastomose der Lungenvenen wird mit einem großzügigen Durchmesser des Anastomosenbereichs abgeschlossen, um das Risiko einer späten Anastomosenverengung selbst in den kleinsten Lungenvenensegmenten zu minimieren. Der linke Vorhof des Spenders wird mit der hinteren linken atrialen Manschette des Herzens anastomosiert. Es werden nur die betroffenen Lungenvenen mit Stenose transplantiert. Dies können eine oder bis zu alle 4 Hauptpulmonalvenen sein. Wenn eine einzelne Lungenvene oder eine Seite der Lungenvenen nicht betroffen ist, werden sie nicht manipuliert oder eingegriffen. Eine formale atriale Fensterung wird erstellt. Post-Bypass-Evaluation mit transösophagealem Echokardiogramm wird Lungenvenengeschwindigkeiten und -fluss beurteilen. Der Brustkorb wird verschlossen und der Patient intubiert auf die Intensivstation verlegt.

In der ersten klinischen Erfahrung mit diesen Transplantaten wird ein traditionelles Immunsuppressionsprotokoll für Herztransplantationen befolgt. Im Laufe der Zeit werden neue Protokolle entwickelt und getestet, die sich auf die Minimierung der langfristigen Immunsuppressionsschemata konzentrieren.