Trapianto allogenico di vena atriale sinistra e polmonare per stenosi della vena polmonare

Le tecniche per il prelievo dell'atrio posteriore sinistro e delle vene polmonari da un donatore di organi adatto sono state ben consolidate poiché ciò viene attualmente eseguito durante ogni prelievo di polmoni per il trapianto di polmone. La differenza in questa terapia è che il parenchima polmonare non verrà utilizzato. Tuttavia, il prelievo dal donatore sarà esattamente lo stesso con il blocco polmonare completo tipicamente prelevato per il trapianto di polmone rimosso e trasportato al sito di impianto. L'esatta estensione dell'utilizzo della vena polmonare dal blocco polmonare sarà determinata al momento dell'impianto in base all'esatta anatomia e posizione della malattia della vena polmonare del ricevente.

Poiché questo rappresenta un nuovo approccio al trapianto, questo programma è stato discusso con la United Network for Organ Sharing (UNOS) e la New England Organ Bank (NEOB). UNOS ha identificato questo come una nuova area di trapianto correlata ma separata dai trapianti di cuore o polmone. Alla fine, se questo passa a una fase nazionale, richiederà la creazione di una nuova lista di attesa dei pazienti e tutte le politiche che accompagnano una nuova area di trapianto. Anche se all'UNOS c'è entusiasmo per questo approccio, hanno raccomandato che venga perseguito come programma di ricerca regionale come primo passo. Il NEOB ha anche espresso sostegno a questo programma in un incontro con loro, incluso il loro direttore medico. Sono interessati a sostenere questo programma come programma di ricerca della Regione 1 ed eseguiranno una valutazione completa per l'approvazione una volta concessa l'approvazione dell'IRB locale. Il team dei bambini lavorerà a stretto contatto con NEOB per creare un elenco di potenziali pazienti e identificare i donatori idonei.

L'utilizzo di tecniche di raccolta standardizzate ridurrà al minimo eventuali modifiche all'attuale approccio di raccolta e alla definizione dell'allocazione dei tessuti durante la procedura di raccolta. Poiché il parenchima polmonare non è necessario, si prevede che i donatori idonei per il trapianto dell'atrio sinistro provengano da due fonti:

• La prima fonte sono i donatori in morte cerebrale nei quali i polmoni non sono destinati al trapianto sulla base del rigetto dei polmoni per donatori di qualità o non corrispondenti.
• La seconda fonte sono i donatori dopo morte cardiaca (DCD) che vengono utilizzati nella popolazione adulta per trapianti di rene, fegato e polmone. Gli organi DCD non sono attualmente utilizzati per il trapianto polmonare pediatrico. Tuttavia, poiché la vitalità di questi tessuti, compreso l'intero blocco polmonare, è ben consolidata, questi rappresentano un potenziale pool di donatori per i pazienti sottoposti a trapianto atriale sinistro.

Certamente l'esperienza con la conservazione degli innesti renali per ore o giorni con sistemi di perfusione integrati ha dimostrato che il successo dell'impianto di tessuti vascolarizzati opportunamente conservati può essere esteso oltre la tradizionale finestra di quattro ore prevista per il trapianto di polmone. I trapianti di rene vengono comunemente eseguiti entro 24 ore senza evidenza di impatto sulla pervietà vascolare di questi innesti. Inoltre, viene trapiantato solo tessuto vascolare che non ha alcun effetto sullo scambio gassoso o sulla contrattilità. Di conseguenza si prevede che il tempo obiettivo di impianto per i trapianti dell'atrio sinistro dopo il prelievo non dovrà essere compreso tra le quattro e le sei ore utilizzate per il trapianto di polmone, ma può essere tranquillamente esteso a 24 ore. Questa finestra estende il pool di donatori per i trapianti di atrio sinistro all'intero paese.

Asportazione dell'atrio sinistro del ricevente e delle vene polmonari stenotiche e impianto dell'innesto atriale sinistro Il set up per l'operazione sarà identico a tutti i principali casi cardiaci di bypass cardiopolmonare. L'approccio chirurgico per il ricevente sarà probabilmente un'incisione a conchiglia che attraversa lo sterno nel quarto intercapedine. Questa è la stessa incisione usata per il trapianto di polmone. Il paziente verrà cannulato per bypass cardiopolmonare nell'aorta distale, SVC e basso nell'IVC. Verrà avviato il bypass cardiopolmonare e il paziente verrà raffreddato a 18°C. Prima di arrestare il cuore, l'atrio sinistro del donatore e le vene polmonari saranno ispezionate nel blocco polmonare. Le vene polmonari del donatore saranno mobilizzate e preparate per la resezione dal blocco polmonare.

Verrà applicato il morsetto incrociato e il cuore arrestato. Le vene polmonari del ricevente saranno mobilizzate e sezionate oltre il livello delle stenosi. L'atrio sinistro e l'innesto della vena polmonare vengono quindi portati sul campo e posizionati in posizione ortotopica.

L'anastomosi delle vene polmonari sarà completata con un generoso diametro dell'area anastomotica per ridurre al minimo qualsiasi rischio di restringimento anastomotico tardivo anche nel più piccolo dei segmenti venosi polmonari. L'atrio sinistro del donatore sarà anastomizzato alla cuffia atriale posteriore sinistra del cuore. Verranno trapiantate solo le vene polmonari interessate con stenosi. Questa può essere una o fino a tutte e 4 le vene polmonari principali. Se una vena polmonare individuale o un lato delle vene polmonari non sono interessati, non subiranno alcuna manipolazione o intervento su di essi. Verrà creata una fenestrazione atriale formale. La valutazione post-bypass con ecocardiogramma transesofageo valuterà la velocità e il flusso delle vene polmonari. Il torace verrà chiuso e il paziente trasferito intubato in terapia intensiva.

Nell'esperienza clinica iniziale con questi trapianti, verrà seguito un tradizionale protocollo di immunosoppressione per i trapianti di cuore. Nel corso del tempo verranno sviluppati e testati nuovi protocolli incentrati sulla riduzione al minimo dei regimi di immunosoppressione a lungo termine.