Plasma rico en plaquetas versus placebo para el tratamiento del síndrome de dolor trocantérico mayor (ensayo HiPPO)

1. ¿Cuál es el problema que se está abordando? El síndrome de dolor del trocánter mayor (GTPS), también conocido como bursitis trocantérica, es una afección dolorosa caracterizada por dolor alrededor del trocánter mayor que generalmente afecta a mujeres de mediana edad (1). Fue descrita por primera vez como bursitis trocantérica en 1958 (2). Más detalles sobre los síntomas clínicos publicados en 1978 como dolor en el trocánter mayor al caminar, ponerse en cuclillas o subir escaleras y dolor al acostarse sobre el lado afectado o al cruzar las piernas (3). Little describió sensibilidad sobre el trocánter mayor sobre la inserción de los tendones del glúteo. GTPS fue un término utilizado por Karpinski et al 1985 en lugar de bursitis trocantérica, ya que los pacientes no mostraban los signos típicos de bursitis de hinchazón, calor, crepitación o fluctuación (4). Esta noción ha sido respaldada por otros estudios (5), incluido un estudio realizado por Bird et al 2001, que evaluó a 24 pacientes mediante resonancia magnética con el cuadro clínico de GTPS y encontró que la mayoría de ellos tenían patología del tendón del glúteo medio con solo 2 pacientes con inflamación bursal trocantérica. (1). Por lo tanto, GTPS en lugar de bursitis trocantérea parece ser la forma más precisa de describir la condición clínica que parece tener múltiples facetas en su patología.

2. ¿Por qué es importante la investigación? El síndrome de dolor trocantérico mayor (GTPS) es una de las causas más comunes de dolor lateral de cadera en adultos y puede ser una afección dolorosa y debilitante que, como último recurso, requiere cirugía, especialmente si no responde a tratamientos conservadores. Las mejores estimaciones de prevalencia provienen de un gran estudio comunitario con más de 3000 adultos de 50 a 70 años, en el que GTPS unilateral estaba presente en el 15 por ciento de las mujeres y el 6,6 por ciento de los hombres. GTPS bilateral se informó en el 8,5 y el 1,9 por ciento de las mujeres y los hombres, respectivamente. La edad habitual de presentación es a partir de los 50 años, y la relación mujer:hombre es de aproximadamente 4:1. Se puede asociar a lumbalgia en un 20-35%. El GTPS bilateral, en particular, se asocia con un mayor tiempo de caminata de 20 metros y tiempo de pie en una silla. Puede conducir a una limitación sustancial de la actividad y una mala calidad de vida. Por lo tanto, es importante buscar opciones de tratamiento adecuadas que conduzcan a una recuperación más rápida y duradera.

   Actualmente, la escalera de tratamiento para GTPS consiste en medidas conservadoras como fisioterapia y AINE. La mayoría de los pacientes se conformarán con un tratamiento conservador; sin embargo, si esto falla, las opciones de tratamiento más invasivas incluyen terapia de ondas de choque e inyecciones de corticosteroides. Estos tratamientos de segunda línea son importantes para prevenir la necesidad de una cirugía como último recurso. (6, 7, 8). La inyección de corticosteroides es un tratamiento de segunda línea establecido para GTPS que ha demostrado ser eficaz pero no necesariamente a largo plazo según lo informado por un estudio aleatorizado que compara esteroides. (9) Esta noción ha sido respaldada por numerosas revisiones de la gestión de GTPS (10, 11, 12, 13). Por lo tanto, es imperativo explorar opciones de tratamiento que tengan el potencial de beneficios duraderos, en forma de medicina regenerativa. Uno de ellos es el uso de plasma rico en plaquetas (PRP) que permitirá la regeneración de las células y una curación más robusta.

   El PRP es un producto sanguíneo autólogo que se ha postulado para promover la curación en tejidos dañados o inflamados, incluidos músculos, ligamentos, huesos y tendones. Las plaquetas contienen una variedad de elementos que incluyen factores de crecimiento y citoquinas que están involucradas en la cicatrización de tejidos. Estos incluyen factor de crecimiento endotelial derivado de plaquetas, factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento transformante, factor de crecimiento similar a la insulina, factor de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento de fibroblastos básico. Estos factores de crecimiento están presentes en los procesos de lesión, inflamación y reparación de tejidos. Por lo tanto, la teoría es que cuanto mayor sea la concentración de plaquetas, más factores de crecimiento estarán presentes para promover el proceso de curación cuando se administren directamente en el área de interés (14). El PRP se ha aplicado en otros campos de la medicina, incluidas las terapias regenerativas en cirugía oral y maxilofacial. (15, 16) Durante la última década, más o menos, se han realizado numerosos estudios sobre la eficacia del PRP en el tratamiento de afecciones musculoesqueléticas inflamatorias similares en patología al GTPS, como la epicondilitis lateral, la tendinitis rotuliana, la patología del manguito rotador, la tendinitis de Aquiles y la fascitis plantar. Esto ha sido revisado colectivamente por varios autores con informes de eficacia mixta en comparación con los tratamientos estándar para estas afecciones, y los más prometedores se muestran en la fascitis plantar y la tendinitis rotuliana (17, 18). Todas estas revisiones informan una falta de evidencia para respaldar o rechazar completamente la eficacia del PRP en estas condiciones, excepto para la tendinitis de Aquiles, donde el PRP no mostró diferencias en comparación con el placebo en un estudio aleatorizado (19, 20). Las propiedades curativas o regenerativas del PRP se han mostrado prometedoras en otras áreas de la ortopedia, como la patología del cartílago (14).

   El éxito de la nueva terapia regenerativa en forma de PRP en un estudio clínico realizado científicamente será un gran avance en nuestra base de conocimiento actual y tendrá implicaciones más amplias para su uso en otros campos de la ortopedia y proporcionará una mejor comprensión en el desarrollo de estrategias para tratar con problemas similares probablemente incluso para condiciones degenerativas.

3. ¿Cómo apoya la literatura existente esta propuesta? Hemos completado una revisión sistemática de la literatura que se ha enviado para su publicación. Utilizamos la búsqueda avanzada de la base de datos de atención médica NICE (HDAS) a través de Atenas (bases de datos PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE y AMED) para realizar nuestra búsqueda desde su año de inicio hasta octubre de 2017. En total, se incluyeron cuatro estudios para el análisis que constaban de dos ensayos controlados aleatorios y dos series de casos. También se identificaron cuatro estudios adicionales a partir de resúmenes de congresos publicados (un ensayo controlado aleatorio y tres series de casos). 209 pacientes incluidos en estos estudios con una edad media que oscila entre 48 y 76,2 años. La mayoría eran mujeres con una duración mínima de tres meses de los síntomas. El diagnóstico se realizó mediante ecografía o resonancia magnética. Los estudios incluidos utilizaron una variedad de medidas de resultado. Se observó una mejoría durante los primeros 3 meses después de la inyección. También se observó una mejora significativa cuando los pacientes fueron seguidos hasta 12 meses después del tratamiento. Se encontró que hay escasez de pruebas que informen la eficacia del PRP en el tratamiento del GTPS. La literatura actual ha revelado que las inyecciones de PRP son relativamente seguras y pueden ser efectivas. Teniendo en cuenta las limitaciones de estos estudios, creemos que en el futuro se requieren más ensayos clínicos aleatorios de alta calidad y muestra grande para proporcionar evidencia de la eficacia del PRP como tratamiento en GTPS.

4. ¿Cuál es la pregunta de investigación / fines y objetivos?

   El objetivo del ensayo es investigar la eficacia clínica del nuevo tratamiento con plasma rico en plaquetas (PRP) en el tratamiento de pacientes con GTPS. La eficacia clínica del PRP se comparará con una inyección de placebo de solución salina normal.

   Hipótesis: El PRP es un tratamiento eficaz para el síndrome de dolor trocantérico mayor.

5. Plan de proyecto

Población: Pacientes con GTPS Intervención: Inyección de plasma rico en plaquetas (PRP) en el área trocantérea bajo guía ecográfica Comparador - Placebo de solución salina normal Resultado: Medidas de resultado informadas por el paciente validadas (iHOT-12), Puntuación analógica visual para el dolor (EVA), Harris modificado La puntuación de la cadera (mHHS) y el resultado de la calidad de vida (EQ-5D 3L) se recopilarán al inicio, 3, 6 y 12 meses se compararán dentro y entre los brazos de PRP y solución salina normal.

Diseño: El ensayo será un ensayo de control aleatorizado doble ciego de un solo centro de dos brazos. El estudio incluirá una comparación bidireccional entre el PRP y las inyecciones de solución salina normal de placebo para el tratamiento de GTPS. Los participantes serán revisados ​​al inicio, 3, 6 y 12 con medidas de resultado informadas por el paciente (PROM) completadas en cada una de estas revisiones.

Ámbito: Paciente ambulatorio del hospital Población objetivo: Los participantes con GTPS serán identificados y remitidos para su inclusión en el estudio por su proveedor de atención principal (médico de cabecera, cirujano ortopédico, reumatólogo).

Tecnología sanitaria en evaluación: inyección de plasma rico en plaquetas (PRP)

Objetivos del ensayo:

1. Probar la hipótesis de que el PRP es eficaz en el tratamiento de GTPS en pacientes en los que ha fracasado el tratamiento conservador
2. Evaluar la duración del efecto de PRP Medidas de resultado Primario: The International Hip Outcome Tool - 12 (iHOT-12) Puntuaciones PROM Secundario: La puntuación visual analógica para el dolor (VAS), la puntuación de cadera de Harris modificada (mHHS) y el EQ-5D puntuaciones 3L

Potencia y tamaño de muestra:

El resultado principal de interés es el cambio desde el inicio hasta el seguimiento de 12 meses para la Herramienta internacional de resultados de cadera de 12 elementos (iHOT-12). La significancia estadística se establece en 5% y la potencia deseada en 90%, con pruebas de dos colas aplicadas. La diferencia clínicamente importante mínima (MCID) para el iHOT-12 ha sido reportada como 10 (de 100) y la desviación estándar para el cambio en el puntaje desde el inicio como no mayor a 21 por Sansone et al (23). Asumimos de manera conservadora que el cambio en la puntuación iHOT desde el inicio en el grupo de esteroides no será mayor a 10 y el cambio en la puntuación iHOT desde el inicio en el grupo PRP no será menor a 27. Usando estas cifras, se requerirá un tamaño mínimo de muestra en el seguimiento de 66 (33 en cada grupo). Los datos piloto obtenidos por nuestro equipo sugieren que la tasa de rechazo a participar no debe ser superior al 25 % y la tasa de abandono no debe ser superior al 35 % durante 12 meses. Las tasas de rechazo tienden a ser bajas en este grupo de pacientes dada la naturaleza crónica de la afección y el hecho de que solo se abordará a los pacientes una vez que haya fracasado el tratamiento conservador. Por lo tanto, tendremos que acercarnos a 135,4 (redondear a 136) pacientes y reclutar 102 pacientes para lograr nuestro tamaño de muestra objetivo.

Diferencia entre la vía de atención actual y planificada: Ninguna

Plan de Difusión:

Para garantizar que los resultados de la investigación informen la política y la práctica y, por lo tanto, maximice el beneficio para los pacientes y el NHS, se ha desarrollado la siguiente estrategia de difusión utilizando evidencia para traducir el conocimiento a la práctica. A partir de la evidencia de la investigación, sabemos que la investigación se difunde de manera más efectiva utilizando múltiples vehículos, idealmente con una interacción cara a cara. Entonces, además de dar retroalimentación por escrito a los participantes del estudio, las actividades de difusión incluirán el desarrollo de vínculos con organizaciones clave como NICE, NHS Information Centre, NHS Commissioning Board y Quality Observatories para contribuir y capitalizar sus redes. Además, medios de comunicación y congresos médicos nacionales e internacionales. Además, las publicaciones incluyen informes completos, resumidos ejecutivos y resumidos en inglés simple de la investigación, revistas de revisión por pares y boletines locales del NHS y laminado A5.