Blodplaterik plasma versus placebo for behandling av Greater Trochanteric Pain Syndrome (HiPPO Trial)

1. Hva er problemet som tas opp? Større trochanterisk smertesyndrom (GTPS), også kjent som trochanterisk bursitt, er en smertefull tilstand preget av smerter rundt større trochanter som vanligvis rammer middelaldrende kvinner (1). Det ble først beskrevet som trochanterisk bursitt i 1958 (2). Ytterligere detaljer om de kliniske symptomene publisert i 1978 som smerter over større trochanter ved å gå, sitte på huk eller gå i trapper og smerter ved å ligge på den affiserte siden eller ved å krysse bena (3). Lite beskrevet ømhet over større trochanter over innsetting av gluteus senene. GTPS var et begrep som ble brukt av Karpinski et al 1985 i stedet for trochanterisk bursitt da pasienter ikke viste typiske bursitt-tegn på hevelse, varme, crepitus eller fluktuasjoner (4). Denne oppfatningen har blitt støttet av andre studier (5), inkludert en studie utført av Bird et al 2001 evaluerte 24 pasienter som brukte MR med det kliniske bildet av GTPS og fant at flertallet av dem hadde gluteus medius senepatologi med bare 2 pasienter med trochanterisk bursal betennelse (1). Derfor ser det ut til at GTPS i stedet for trochanterisk bursitt er den mer nøyaktige måten å beskrive den kliniske tilstanden på, som ser ut til å ha flere fasetter i sin patologi.

2. Hvorfor er forskningen viktig? Større trochanterisk smertesyndrom (GTPS) er en av de vanligste årsakene til lateral hoftesmerter hos voksne og kan være en smertefull og invalidiserende tilstand som som en siste utvei krever kirurgi, spesielt hvis den ikke reagerer på konservative behandlinger. De beste estimatene for prevalens er fra en stor, samfunnsbasert studie med over 3000 voksne i alderen 50 til 70 år, der ensidig GTPS var til stede hos 15 prosent av kvinnene og 6,6 prosent av mennene. Bilateral GTPS ble rapportert hos henholdsvis 8,5 og 1,9 prosent av kvinner og menn. Vanlig alder ved presentasjon er over 50 år, og forholdet mellom kvinner og menn er omtrent 4:1. Det kan være assosiert med korsryggsmerter hos 20-35 %. Spesielt bilateral GTPS er assosiert med høyere 20-meters gangtid og stolstandstid. Det kan føre til betydelig aktivitetsbegrensning og dårlig livskvalitet. Det er derfor viktig å se på passende behandlingsalternativer som vil føre til raskere og mer langvarig restitusjon.

   For tiden består behandlingsstigen for GTPS av konservative tiltak som fysioterapi og NSAIDs. Flertallet av pasientene vil nøye seg med konservativ behandling, men hvis dette mislykkes, inkluderer mer invasive behandlingsalternativer sjokkbølgebehandling og kortikosteroidinjeksjoner. Disse andre linjebehandlingene er viktige for å forhindre behovet for kirurgi som en siste utvei. (6, 7, 8). Kortikosteroidinjeksjon er en etablert annenlinjebehandling for GTPS som har vist seg å være effektiv, men ikke nødvendigvis langsiktig, som rapportert av en randomisert studie som sammenligner steroider. (9) Denne oppfatningen har blitt støttet av en rekke anmeldelser av GTPS-administrasjon (10, 11, 12, 13). Det er derfor viktig å utforske behandlingsalternativer som har potensial for langvarige fordeler, i form av regenerativ medisin utforskes. En slik er bruken av blodplaterikt plasma (PRP) som vil tillate regenerering av celler og mer robust helbredelse.

   PRP er et autologt blodprodukt som har blitt postulert å fremme helbredelse i skadet eller betent vev inkludert muskler, leddbånd, bein og sener. Blodplater inneholder en rekke elementer, inkludert vekstfaktorer og cytokiner som er involvert i vevsheling. Disse inkluderer blodplateavledet endotelvekstfaktor, blodplateavledet vekstfaktor, transformerende vekstfaktor, insulinlignende vekstfaktor, vaskulær endotelvekstfaktor, grunnleggende fibroblastvekstfaktor. Disse vekstfaktorene er tilstede i prosessene med vevsskade, betennelse og reparasjon. Derfor er teorien jo høyere konsentrasjon av blodplater, jo flere vekstfaktorer vil det være tilstede for å fremme helingsprosessen når det administreres direkte til interesseområdet (14). PRP har blitt brukt i andre felt av medisin inkludert regenerative terapier i oral og maxillofacial kirurgi. (15, 16) I løpet av det siste tiåret eller så har det vært mange studier av PRPs effekt ved behandling av inflammatoriske muskel- og skjelettlidelser som i patologi ligner på GTPS, slik som lateral epikondylitt, patellar tendinitt, rotator cuff patologi, akillessenebetennelse og plantar fasciitt. Dette er samlet gjennomgått av flere forfattere med rapporter om blandet effekt sammenlignet med standardbehandlinger for disse tilstandene med det mest lovende vist ved plantar fasciitt og patellar senebetennelse (17, 18). Disse oversiktene rapporterer alle mangel på bevis for å fullt ut støtte eller avvise PRPs effekt under disse tilstandene, bortsett fra akillessenebetennelse hvor PRP ikke viste noen forskjell sammenlignet med placebo i en randomisert studie (19, 20). PRPs helbredende eller regenerative egenskaper har vist lovende på andre områder av ortopedi som bruskpatologi (14).

   Suksessen til ny regenerativ terapi i form av PRP i en vitenskapelig utført klinisk studie vil være et stort fremskritt i vår nåværende kunnskapsbase og vil ha bredere implikasjoner for bruken i andre felt av ortopedi og vil gi bedre forståelse for utvikling av strategier for håndtering med lignende problemer sannsynligvis selv for degenerative tilstander.

3. Hvordan støtter eksisterende litteratur dette forslaget Vi har gjennomført en systematisk litteraturgjennomgang som er sendt inn for publisering. Vi brukte NICE helsedatabase avansert søk (HDAS) via Athen (PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE og AMED-databaser) for å utføre søket vårt fra oppstartsåret til oktober 2017. Totalt ble fire studier inkludert for analyse bestående av to randomiserte kontrollstudier og to caseserier. Vi identifiserte også fire tilleggsstudier fra publiserte konferanseabstrakter (en randomisert kontrollforsøk og tre case-serier). 209 pasienter inkludert i disse studiene med en gjennomsnittsalder fra 48 til 76,2 år. Flertallet var kvinner med minimum tre måneders varighet av symptomer. Diagnosen ble stilt ved hjelp av ultralyd eller MR. Inkluderte studier brukte en rekke utfallsmål. Forbedring ble observert i løpet av de første 3 månedene etter injeksjon. Betydelig forbedring ble også notert når pasienter ble fulgt opp til 12 måneder etter behandling. Vi fant at det er mangel på bevis som rapporterer effekten av PRP ved behandling av GTPS. Den nåværende litteraturen har avslørt at PRP-injeksjoner er relativt trygge og kan være effektive. Tatt i betraktning begrensningene i disse studiene, tror vi at flere randomiserte kliniske studier med store utvalg og høy kvalitet er nødvendig i fremtiden for å gi bevis på effekten av PRP som behandling ved GTPS.

4. Hva er forskningsspørsmålet/målene og målene?

   Målet med studien er å undersøke den kliniske effekten av det nye behandlingsplaterike plasma (PRP) ved behandling av pasienter med GTPS. PRPs kliniske effekt vil bli sammenlignet med en placebo-injeksjon med normalt saltvann.

   Hypotese: PRP er en effektiv behandling for større trochanterisk smertesyndrom.

5. Prosjektplan

Populasjon: Pasienter med GTPS-intervensjon: Injeksjon av blodplaterik plasma (PRP) i trochanterisk område under ultralydveiledning Komparator - Placebo med normalt saltvann Utfall: Validerte pasientrapporterte resultatmål (iHOT-12), Visual Analogue Score for smerte (VAS), Modifisert Harris Hoftepoeng (mHHS) og livskvalitetsresultat (EQ-5D 3L) vil bli samlet inn ved baseline, 3, 6 og 12 måneder vil bli sammenlignet innenfor og mellom PRP og normal saltvannsarm.

Design: Forsøket vil være en to-arms enkeltsenter dobbeltblind randomisert kontrollforsøk. Studien vil inkludere en toveis sammenligning mellom PRP og placebo normale saltvannsinjeksjoner for behandling av GTPS. Deltakerne vil bli vurdert ved baseline, 3, 6 og 12 med pasientrapporterte resultatmål (PROM) fullført ved hver av disse vurderingene.

Innstilling: Ambulant sykehus Målpopulasjon: Deltakere med GTPS vil bli identifisert og henvist for inkludering i studien av deres hovedpleier (fastlege, ortopedisk kirurg, revmatolog).

Helseteknologi som vurderes: blodplaterik plasmainjeksjon (PRP)

Mål med rettssaken:

1. For å teste hypotesen om at PRP er effektiv i behandling av GTPS hos pasienter som har sviktet konservativ behandling
2. For å vurdere varigheten av effekten av PRP-utfallsmål Primær: The International Hip Outcome Tool - 12 (iHOT-12) PROM-score Sekundær: Visual Analogue Score for pain (VAS), Modified Harris Hip Score (mHHS) og EQ-5D 3L score

Strøm og prøvestørrelse:

Det primære resultatet av interesse er endringen fra baseline til 12 måneders oppfølging for 12-elements International Hip Outcome Tool (iHOT-12). Statistisk signifikans er satt til 5 % og ønsket effekt til 90 %, med to hale-tester brukt. Den minimalt klinisk viktige forskjellen (MCID) for iHOT-12 er rapportert som 10 (fra 100) og standardavviket for endringen i poengsum fra baseline som ikke større enn 21 av Sansone et al (23). Vi antar konservativt at endring i iHOT-score fra baseline i steroidgruppen ikke vil være mer enn 10, og endringen i iHOT-score fra baseline i PRP-gruppen vil ikke være mindre enn 27. Ved å bruke disse tallene vil en minimal prøvestørrelse ved oppfølging på 66 (33 i hver gruppe) være nødvendig. Pilotdata innhentet av teamet vårt antyder at andelen avslag på deltakelse ikke bør være mer enn 25 % og frafallet ikke mer enn 35 % over 12 måneder. Avslagsraten har en tendens til å være lav i denne pasientgruppen gitt tilstandens kroniske natur og det faktum at pasienter først vil bli kontaktet når konservativ behandling har mislyktes. Dermed må vi nærme oss 135,4 (runde opp til 136) pasienter, og rekruttere 102 pasienter for å oppnå vår målprøvestørrelse.

Forskjell mellom nåværende og planlagt omsorgsvei: Ingen

Formidlingsplan:

For å sikre at resultatene fra forskningen informerer politikk og praksis og derved maksimerer fordelen for pasienter og NHS, er følgende formidlingsstrategi utviklet ved å bruke bevis for å omsette kunnskap til praksis. Fra forskningsbevis vet vi at forskning spres mest effektivt ved bruk av flere kjøretøy, ideelt med ansikt til ansikt interaksjon. Så, i tillegg til å gi skriftlig tilbakemelding til studiedeltakerne, vil formidlingsaktiviteter inkludere utvikling av koblinger med nøkkelorganisasjoner som NICE, NHS Information Centre, NHS Commissioning Board og Quality Observatories for å bidra til og utnytte nettverkene deres. I tillegg media og nasjonale og internasjonale legekonferanser. Videre publikasjoner inkludert fullstendig, sammendrag og vanlig engelsk sammendragsrapporter av forskningen, fagfellevurderingstidsskrifter og lokale NHS-nyhetsbrev og A5-laminat.