Blodpladerigt plasma versus placebo til behandling af Greater Trochanteric Pain Syndrome (HiPPO-forsøg)

1. Hvad er problemet, der løses? Større trochanterisk smertesyndrom (GTPS), også kendt som trochanterisk bursitis, er en smertefuld tilstand karakteriseret ved smerter omkring den større trochanter, som normalt rammer midaldrende kvinder (1). Det blev først beskrevet som trochanterisk bursitis i 1958 (2). Yderligere detaljer om de kliniske symptomer offentliggjort i 1978 som smerter over den større trochanter ved at gå, sidde på hug eller gå på trapper og smerter ved at ligge på den berørte side eller ved at krydse ben (3). Lidt beskrevet ømhed over den større trochanter over indsættelsen af ​​gluteus sener. GTPS var et udtryk, der blev brugt af Karpinski et al. 1985 i stedet for trochanterisk bursitis, da patienterne ikke udviste typiske bursitis-tegn på hævelse, varme, crepitus eller fluktuation (4). Denne opfattelse er blevet understøttet af andre undersøgelser (5), herunder en undersøgelse udført af Bird et al. 2001, der evaluerede 24 patienter ved hjælp af MR med det kliniske billede af GTPS og fandt, at størstedelen af ​​dem havde gluteus medius senepatologi med kun 2 patienter med trochanterisk bursal inflammation (1). Derfor synes GTPS i stedet for trochanterisk bursitis at være den mere nøjagtige måde at beskrive den kliniske tilstand på, som synes at have flere facetter i sin patologi.

2. Hvorfor er forskningen vigtig? Større trochanterisk smertesyndrom (GTPS) er en af ​​de mest almindelige årsager til lateral hoftesmerter hos voksne og kan være en smertefuld og invaliderende tilstand, der som sidste udvej kræver operation, især hvis den ikke reagerer på konservative behandlinger. De bedste estimater af prævalens er fra en stor, samfundsbaseret undersøgelse med over 3000 voksne i alderen 50 til 70 år, hvor ensidig GTPS var til stede hos 15 procent af kvinderne og 6,6 procent af mændene. Bilateral GTPS blev rapporteret hos henholdsvis 8,5 og 1,9 procent af kvinder og mænd. Den sædvanlige alder ved præsentation er over 50 år, og forholdet mellem kvinder og mænd er cirka 4:1. Det kan være forbundet med lændesmerter hos 20-35 %. Især bilateral GTPS er forbundet med højere 20-meter gangtid og stolestandstid. Det kan føre til væsentlig aktivitetsbegrænsning og dårlig livskvalitet. Det er derfor vigtigt at se på passende behandlingsmuligheder, der vil føre til hurtigere og mere langvarig bedring.

   I øjeblikket består behandlingsstigen for GTPS af konservative tiltag, såsom fysioterapi og NSAID'er. De fleste patienter vil nøjes med konservativ behandling, men hvis dette mislykkes, omfatter mere invasive behandlingsmuligheder chokbølgebehandling og kortikosteroidinjektioner. Disse anden linje behandlinger er vigtige for at forhindre behovet for operation som en sidste udvej. (6, 7, 8). Kortikosteroidinjektion er en etableret andenlinjebehandling af GTPS, som har vist sig at være effektiv, men ikke nødvendigvis langsigtet, som rapporteret af en randomiseret undersøgelse, der sammenligner steroid. (9) Denne opfattelse er blevet understøttet af adskillige anmeldelser af GTPS-styring (10, 11, 12, 13). Det er derfor bydende nødvendigt at udforske behandlingsmuligheder, der har potentiale for langvarige fordele, i form af regenerativ medicin. En sådan er brugen af ​​blodpladerigt plasma (PRP), som vil tillade regenerering af celler og mere robust heling.

   PRP er et autologt blodprodukt, som er blevet postuleret at fremme heling i beskadiget eller betændt væv, herunder muskler, ledbånd, knogler og sener. Blodplader indeholder en række elementer, herunder vækstfaktorer og cytokiner, som er involveret i vævsheling. Disse omfatter blodpladeafledt endotelvækstfaktor, blodpladeafledt vækstfaktor, transformerende vækstfaktor, insulinlignende vækstfaktor, vaskulær endotelvækstfaktor, basal fibroblastvækstfaktor. Disse vækstfaktorer er til stede i processerne med vævsskade, betændelse og reparation. Derfor er teorien, jo højere koncentrationen af ​​blodplader er, jo flere vækstfaktorer vil der være til stede for at fremme helingsprocessen, når de administreres direkte til interesseområdet (14). PRP er blevet anvendt i andre områder af medicin, herunder regenerative terapier i oral og maxillofacial kirurgi. (15, 16) I løbet af det seneste årti eller deromkring har der været adskillige undersøgelser af PRP's effektivitet til behandling af inflammatoriske muskuloskeletale tilstande, der i patologi ligner GTPS, såsom lateral epicondylitis, patellar tendinitis, rotator cuff patologi, akillessenebetændelse og plantar fasciitis. Dette er samlet set blevet gennemgået af flere forfattere med rapporter om blandet effekt sammenlignet med standardbehandlinger for disse tilstande med det mest lovende vist i plantar fasciitis og patella tendinitis (17, 18). Disse anmeldelser rapporterer alle om mangel på beviser for fuldt ud at understøtte eller afvise PRP's effekt under disse tilstande, bortset fra akillessenebetændelse, hvor PRP ikke viste nogen forskel sammenlignet med placebo i et randomiseret studie (19, 20). PRP's helbredende eller regenerative egenskaber har vist sig lovende inden for andre områder af ortopædi, såsom bruskpatologi (14).

   Succesen med ny regenerativ terapi i form af PRP i et videnskabeligt udført klinisk studie vil være et stort fremskridt i vores nuværende vidensbase og vil have bredere implikationer for dets anvendelse i andre ortopædiske områder og vil give bedre forståelse for udvikling af strategier for håndtering med lignende problemer sandsynligvis selv for degenerative tilstande.

3. Hvordan understøtter den eksisterende litteratur dette forslag. Vi har gennemført en systematisk litteraturgennemgang, som er sendt til offentliggørelse. Vi brugte NICE sundhedsdatabase avanceret søgning (HDAS) via Athen (PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE og AMED databaser) til at udføre vores søgning fra deres startår til oktober 2017. I alt blev fire studier inkluderet til analyse bestående af to randomiserede kontrolforsøg og to caseserier. Vi identificerede også fire yderligere undersøgelser fra offentliggjorte konferenceabstrakter (et randomiseret kontrolforsøg og tre case-serier). 209 patienter inkluderet i disse undersøgelser med en gennemsnitsalder fra 48 til 76,2 år. Flertallet var kvinder med minimum tre måneders varighed af symptomer. Diagnosen blev stillet ved hjælp af ultralyd eller MR. Inkluderede undersøgelser brugte en række forskellige resultatmål. Forbedring blev observeret i løbet af de første 3 måneder efter injektion. Signifikant forbedring blev også bemærket, når patienterne blev fulgt op til 12 måneder efter behandling. Vi fandt, at der er mangel på beviser, der rapporterer effektiviteten af ​​PRP til behandling af GTPS. Den nuværende litteratur har afsløret, at PRP-injektioner er relativt sikre og kan være effektive. I betragtning af begrænsningerne i disse undersøgelser, mener vi, at der er behov for flere randomiserede kliniske undersøgelser af høj kvalitet i fremtiden i fremtiden for at bevise effektiviteten af ​​PRP som behandling i GTPS.

4. Hvad er forskningsspørgsmålet/formål og formål?

   Formålet med forsøget er at undersøge den kliniske effekt af det nye blodpladerige plasma (PRP) til behandling af patienter med GTPS. PRP's kliniske effekt vil blive sammenlignet med en placebo-injektion af normalt saltvand.

   Hypotese: PRP er en effektiv behandling for større trochanterisk smertesyndrom.

5. Projektplan

Population: Patienter med GTPS-intervention: Trombocytrigt plasma (PRP) injektion i trochanterisk område under ultralydsvejledning Komparator - Placebo med normalt saltvand Udfald: Valideret patientrapporterede resultatmål (iHOT-12), Visual Analogue Score for smerte (VAS), Modificeret Harris Hofte-score (mHHS) og livskvalitetsresultat (EQ-5D 3L) vil blive indsamlet ved baseline, 3, 6 og 12 måneder vil blive sammenlignet inden for og mellem PRP- og normal saltvandsarme.

Design: Forsøget vil være et to-arms enkeltcenter dobbeltblindt randomiseret kontrolforsøg. Undersøgelsen vil omfatte en tovejs sammenligning mellem PRP og placebo normale saltvandsinjektioner til behandling af GTPS. Deltagerne vil blive gennemgået ved baseline, 3, 6 og 12 med patientrapporterede resultatmål (PROM) gennemført ved hver af disse gennemgange.

Indstilling: Ambulant hospital Målpopulation: Deltagere med GTPS vil blive identificeret og henvist til inklusion i undersøgelsen af ​​deres primære behandler (praktiserende læge, ortopædkirurg, reumatolog).

Sundhedsteknologi under vurdering: Blodpladerig plasmainjektion (PRP)

Formål med forsøget:

1. At teste hypotesen om, at PRP er effektiv til behandling af GTPS hos patienter, der har fejlet konservativ behandling
2. For at vurdere varigheden af ​​virkningen af ​​PRP Outcome Measures Primært: The International Hip Outcome Tool - 12 (iHOT-12) PROM-scores Sekundært: Visual Analogue Score for pain (VAS), Modified Harris Hip Score (mHHS) og EQ-5D 3L resultater

Effekt og prøvestørrelse:

Det primære resultat af interesse er ændringen fra baseline til 12 måneders opfølgning for 12-elements International Hip Outcome Tool (iHOT-12). Statistisk signifikans er sat til 5% og ønsket effekt til 90%, med to-halede tests anvendt. Den minimalt klinisk vigtige forskel (MCID) for iHOT-12 er blevet rapporteret som 10 (fra 100) og standardafvigelsen for ændringen i score fra baseline som ikke større end 21 af Sansone et al (23). Vi antager konservativt, at ændringen i iHOT-score fra baseline i steroidgruppen ikke vil være mere end 10, og ændringen i iHOT-score fra baseline i PRP-gruppen vil ikke være mindre end 27. Ved at bruge disse tal kræves en minimal stikprøvestørrelse ved opfølgning på 66 (33 i hver gruppe). Pilotdata indhentet af vores team tyder på, at antallet af afslag på at deltage ikke bør være mere end 25 % og frafaldsprocenten ikke mere end 35 % over 12 måneder. Antallet af afslag har en tendens til at være lavt i denne patientgruppe i betragtning af tilstandens kroniske karakter og det faktum, at patienter først vil blive kontaktet, når den konservative behandling har fejlet. Vi bliver derfor nødt til at nærme os 135,4 (runde op til 136) patienter og rekruttere 102 patienter for at nå vores målprøvestørrelse.

Forskel mellem nuværende og planlagt plejeforløb: Ingen

Formidlingsplan:

For at sikre, at resultaterne fra forskningen informerer om politik og praksis og derved maksimerer fordelen for patienter og NHS, er følgende formidlingsstrategi blevet udviklet ved hjælp af evidens til at omsætte viden til praksis. Fra forskningsbeviser ved vi, at forskning formidles mest effektivt ved hjælp af flere køretøjer, ideelt med ansigt til ansigt interaktion. Så ud over at give skriftlig feedback til studiedeltagere, vil formidlingsaktiviteter omfatte udvikling af forbindelser med nøgleorganisationer såsom NICE, NHS Information Centre, NHS Commissioning Board og Quality Observatories for at bidrage til og udnytte deres netværk. Derudover medier og nationale og internationale lægekonferencer. Desuden publikationer, herunder Fuld, Executive Summary og almindeligt engelsk resumé af forskningen, peer review-tidsskrifter og lokale NHS-nyhedsbreve og A5-laminat.