Plasma rico em plaquetas versus placebo para o tratamento da síndrome da dor trocantérica maior (ensaio HiPPO)

1. Qual é o problema que está sendo abordado? A síndrome da dor trocantérica maior (GTPS), também conhecida como bursite trocantérica, é uma condição dolorosa caracterizada por dor ao redor do trocânter maior, geralmente afetando mulheres de meia idade (1). Foi descrita pela primeira vez como bursite trocantérica em 1958 (2). Maiores detalhes sobre os sintomas clínicos publicados em 1978 como dor no trocânter maior ao caminhar, agachar ou subir escadas e dor ao deitar sobre o lado afetado ou ao cruzar as pernas (3). Pouco descreveu sensibilidade sobre o trocânter maior sobre a inserção dos tendões do glúteo. GTPS foi um termo usado por Karpinski et al 1985 em vez de bursite trocantérica, pois os pacientes não apresentavam sinais típicos de bursite como inchaço, calor, crepitação ou flutuação (4). Esta noção foi apoiada por outros estudos (5) incluindo um estudo realizado por Bird et al 2001 avaliou 24 pacientes usando ressonância magnética com quadro clínico de GTPS e descobriu que a maioria deles tinha patologia do tendão do glúteo médio com apenas 2 pacientes com inflamação bursal trocantérica (1). Assim, GTPS em vez de bursite trocantérica parece ser a forma mais precisa de descrever a condição clínica que parece ter múltiplas facetas em sua patologia.

2. Por que a pesquisa é importante? A síndrome da dor trocantérica maior (GTPS) é uma das causas mais comuns de dor lateral do quadril em adultos e pode ser uma condição dolorosa e debilitante que, como último recurso, requer cirurgia, especialmente se não responder aos tratamentos conservadores. As melhores estimativas de prevalência são de um grande estudo de base comunitária com mais de 3.000 adultos com idades entre 50 e 70 anos, no qual o GTPS unilateral estava presente em 15% das mulheres e 6,6% dos homens. GTPS bilateral foi relatado em 8,5 e 1,9 por cento das mulheres e homens, respectivamente. A idade usual de apresentação é acima de 50 anos, e a proporção entre mulheres e homens é de aproximadamente 4:1. Pode estar associada à lombalgia em 20-35%. O GTPS bilateral, em particular, está associado a um maior tempo de caminhada de 20 metros e maior tempo de levantar da cadeira. Pode levar a limitação substancial da atividade e má qualidade de vida. Portanto, é importante procurar opções de tratamento adequadas que levem a uma recuperação mais rápida e duradoura.

   Atualmente, a escada de tratamento para GTPS consiste em medidas conservadoras, como fisioterapia e AINEs. A maioria dos pacientes se contentará com o tratamento conservador; no entanto, se isso falhar, as opções de tratamento mais invasivas incluem terapia por ondas de choque e injeções de corticosteroides. Esses tratamentos de segunda linha são importantes para evitar a necessidade de cirurgia como último recurso. (6, 7, 8). A injeção de corticosteróides é um tratamento de segunda linha estabelecido para GTPS que se mostrou eficaz, mas não necessariamente a longo prazo, conforme relatado por um estudo randomizado comparando esteróides. (9) Esta noção tem sido apoiada por inúmeras revisões de gerenciamento de GTPS (10, 11, 12, 13). É, portanto, imperativo explorar opções de tratamento que tenham potencial para benefícios duradouros, na forma de medicina regenerativa. Um deles é o uso de plasma rico em plaquetas (PRP), que permitirá a regeneração das células e uma cicatrização mais robusta.

   O PRP é um produto sanguíneo autólogo que foi postulado para promover a cura em tecidos danificados ou inflamados, incluindo músculos, ligamentos, ossos e tendões. As plaquetas contêm uma variedade de elementos, incluindo fatores de crescimento e citocinas que estão envolvidos na cicatrização de tecidos. Estes incluem fator de crescimento endotelial derivado de plaquetas, fator de crescimento derivado de plaquetas, fator de crescimento transformador, fator de crescimento semelhante à insulina, fator de crescimento endotelial vascular, fator de crescimento básico de fibroblastos. Esses fatores de crescimento estão presentes nos processos de lesão tecidual, inflamação e reparo. Portanto, a teoria é que quanto maior a concentração de plaquetas, mais fatores de crescimento estarão presentes para promover o processo de cicatrização quando administrados diretamente na área de interesse (14). O PRP tem sido aplicado em outras áreas da medicina, incluindo terapias regenerativas em cirurgia oral e maxilofacial. (15, 16) Ao longo da última década, houve numerosos estudos sobre a eficácia do PRP no tratamento de condições musculoesqueléticas inflamatórias semelhantes em patologia ao GTPS, como epicondilite lateral, tendinite patelar, patologia do manguito rotador, tendinite de Aquiles e fascite plantar. Isso foi revisado coletivamente por vários autores com relatos de eficácia mista em comparação com os tratamentos padrão para essas condições, sendo a mais promissora a fascite plantar e a tendinite patelar (17, 18). Todas essas revisões relatam a falta de evidências para apoiar totalmente ou rejeitar a eficácia do PRP nessas condições, exceto para tendinite de Aquiles, onde o PRP não mostrou diferença em comparação com o placebo em um estudo randomizado (19, 20). As propriedades curativas ou regenerativas do PRP mostraram-se promissoras em outras áreas da ortopedia, como a patologia da cartilagem (14).

   O sucesso da nova terapia regenerativa na forma de PRP em um estudo clínico conduzido cientificamente será um grande avanço em nossa base de conhecimento atual e terá implicações mais amplas para seu uso em outras áreas da ortopedia e fornecerá melhor compreensão no desenvolvimento de estratégias para lidar com com problemas semelhantes, provavelmente até mesmo para condições degenerativas.

3. Como a literatura existente apóia esta proposta Concluímos uma revisão sistemática da literatura que foi submetida para publicação. Usamos a pesquisa avançada do banco de dados de saúde NICE (HDAS) via Atenas (bancos de dados PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE e AMED) para conduzir nossa pesquisa desde o ano de criação até outubro de 2017. No total, quatro estudos foram incluídos para análise, consistindo em dois ensaios clínicos randomizados e duas séries de casos. Também identificamos quatro estudos adicionais de resumos de conferências publicados (um ensaio clínico randomizado e três séries de casos). 209 pacientes incluídos nesses estudos com idade média variando de 48 a 76,2 anos. A maioria era do sexo feminino com duração mínima de três meses dos sintomas. O diagnóstico foi feito por ultrassonografia ou ressonância magnética. Os estudos incluídos usaram uma variedade de medidas de resultado. A melhora foi observada durante os primeiros 3 meses após a injeção. Melhora significativa também foi observada quando os pacientes foram acompanhados até 12 meses após o tratamento. Descobrimos que há uma escassez de evidências relatando a eficácia do PRP no tratamento de GTPS. A literatura atual revelou que as injeções de PRP são relativamente seguras e podem ser eficazes. Considerando as limitações desses estudos, pensamos que mais ensaios clínicos randomizados de alta qualidade e de grande amostra são necessários no futuro para fornecer evidências da eficácia do PRP como tratamento na GTPS.

4. Qual é a pergunta de pesquisa / metas e objetivos?

   O objetivo do estudo é investigar a eficácia clínica do novo tratamento com plasma rico em plaquetas (PRP) no tratamento de pacientes com GTPS. A eficácia clínica do PRP será comparada com uma injeção placebo de solução salina normal.

   Hipótese: PRP é um tratamento eficaz para a síndrome da dor trocantérica maior.

5. Plano de projeto

População: Pacientes com GTPS Intervenção: Injeção de plasma rico em plaquetas (PRP) na área trocantérica sob orientação ultrassonográfica Comparador - Placebo de solução salina normal Resultado: Medidas de resultado relatadas pelo paciente validado (iHOT-12), Pontuação visual analógica para dor (VAS), Harris modificado O Hip Score (mHHS) e o resultado da qualidade de vida (EQ-5D 3L) serão coletados no início, 3, 6 e 12 meses serão comparados dentro e entre o PRP e os braços de solução salina normal.

Projeto: O estudo será um estudo de controle randomizado duplo-cego de centro único de dois braços. O estudo incluirá uma comparação bidirecional entre PRP e injeções salinas normais de placebo para o tratamento de GTPS. Os participantes serão revisados ​​na linha de base, 3, 6 e 12 com medidas de resultados relatados pelo paciente (PROM) concluídas em cada uma dessas revisões.

Ambiente: Hospital ambulatorial População-alvo: Os participantes com GTPS serão identificados e encaminhados para inclusão no estudo por seu principal prestador de cuidados (clínico geral, cirurgião ortopédico, reumatologista).

Tecnologia em saúde em avaliação: injeção de plasma rico em plaquetas (PRP)

Objetivos da Prova:

1. Testar a hipótese de que o PRP é eficaz no tratamento de GTPS em pacientes que falharam no tratamento conservador
2. Para avaliar a duração do efeito das medidas de resultado do PRP Primário: The International Hip Outcome Tool - 12 (iHOT-12) Pontuações PROM Secundário: O Visual Analogue Score para dor (VAS), Modified Harris Hip Score (mHHS) e o EQ-5D pontuações 3L

Potência e tamanho da amostra:

O resultado primário de interesse é a mudança da linha de base para o acompanhamento de 12 meses para o International Hip Outcome Tool de 12 itens (iHOT-12). A significância estatística é fixada em 5% e a potência desejada em 90%, com testes de duas caudas aplicados. A diferença clinicamente importante mínima (MCID) para o iHOT-12 foi relatada como 10 (de 100) e o desvio padrão para a mudança na pontuação da linha de base como não superior a 21 por Sansone et al (23). Presumimos conservadoramente que a alteração na pontuação do iHOT desde a linha de base no grupo de esteróides não será superior a 10 e a alteração na pontuação do iHOT na linha de base no grupo PRP não será inferior a 27. Usando esses números, será necessário um tamanho mínimo de amostra no acompanhamento de 66 (33 em cada grupo). Dados piloto obtidos por nossa equipe sugerem que a taxa de recusa em participar não deve ser superior a 25% e a taxa de abandono não superior a 35% em 12 meses. As taxas de recusa tendem a ser baixas neste grupo de pacientes, dada a natureza crônica da condição e o fato de que os pacientes só serão abordados quando o tratamento conservador falhar. Assim, precisaremos abordar 135,4 (arredondado para 136) pacientes e recrutar 102 pacientes para atingir nosso tamanho de amostra alvo.

Diferença entre a via de cuidados atual e planejada: Nenhuma

Plano de divulgação:

Para garantir que os resultados da pesquisa informem a política e a prática e, assim, maximizem o benefício para os pacientes e para o NHS, a seguinte estratégia de divulgação foi desenvolvida usando evidências para traduzir o conhecimento em prática. A partir de evidências de pesquisa, sabemos que a pesquisa é disseminada de maneira mais eficaz usando vários veículos, idealmente com interação face a face. Portanto, além de fornecer feedback por escrito aos participantes do estudo, as atividades de divulgação incluirão o desenvolvimento de links com organizações importantes, como NICE, Centro de Informações do NHS, Conselho de Comissionamento do NHS e Observatórios de Qualidade para contribuir e capitalizar suas redes. Além disso, mídia e conferências médicas nacionais e internacionais. Além disso, publicações, incluindo relatórios completos, resumo executivo e resumo em inglês simples da pesquisa, revistas de revisão por pares e boletins locais do NHS e laminado A5.