Plasma ricco di piastrine rispetto al placebo per il trattamento della sindrome dolorosa del grande trocantere (prova HiPPO)

1. Qual è il problema che viene affrontato? La sindrome del dolore del grande trocantere (GTPS), nota anche come borsite trocanterica, è una condizione dolorosa caratterizzata da dolore intorno al grande trocantere che di solito colpisce le donne di mezza età (1). È stata descritta per la prima volta come borsite trocanterica nel 1958 (2). Ulteriori dettagli sui sintomi clinici pubblicati nel 1978 come dolore al grande trocantere quando si cammina, si accovacciano o salgono le scale e dolore quando si è sdraiati sul lato interessato o quando si incrociano le gambe (3). Dolorabilità poco descritta sul grande trocantere sopra l'inserzione dei tendini del gluteo. GTPS era un termine usato da Karpinski et al 1985 al posto di borsite trocanterica poiché i pazienti non mostravano i tipici segni di borsite come gonfiore, calore, crepitio o fluttuazione (4). Questa nozione è stata supportata da altri studi (5) incluso uno studio condotto da Bird et al 2001 che ha valutato 24 pazienti utilizzando la risonanza magnetica con il quadro clinico di GTPS e ha scoperto che la maggior parte di loro aveva una patologia del tendine del gluteo medio con solo 2 pazienti con infiammazione della borsa trocanterica (1). Quindi, GTPS invece della borsite trocanterica sembra essere il modo più accurato per descrivere la condizione clinica che sembra avere molteplici sfaccettature nella sua patologia.

2. Perché la ricerca è importante? La sindrome del dolore del grande trocantere (GTPS) è una delle cause più comuni di dolore laterale dell'anca negli adulti e può essere una condizione dolorosa e debilitante che come ultima risorsa richiede un intervento chirurgico soprattutto se non risponde a trattamenti conservativi. Le migliori stime di prevalenza provengono da un ampio studio basato sulla comunità con oltre 3000 adulti di età compresa tra 50 e 70 anni, in cui la GTPS unilaterale era presente nel 15% delle donne e nel 6,6% degli uomini. La GTPS bilaterale è stata segnalata rispettivamente nell'8,5 e nell'1,9% delle donne e degli uomini. L'età abituale alla presentazione è di oltre 50 anni e il rapporto femmine/maschi è di circa 4:1. Può essere associato a lombalgia nel 20-35%. Il GTPS bilaterale, in particolare, è associato a un tempo di percorrenza di 20 metri più elevato e a un tempo in piedi sulla sedia più elevato. Può portare a una sostanziale limitazione dell'attività e a una scarsa qualità della vita. È quindi importante esaminare le opzioni di trattamento appropriate che porteranno a un recupero più rapido e duraturo.

   Attualmente la scala di trattamento per GTPS consiste in misure conservative come la fisioterapia e i FANS. La maggior parte dei pazienti si accontenterà di una gestione conservativa, tuttavia, se questa fallisce, le opzioni di trattamento più invasive includono la terapia con onde d'urto e le iniezioni di corticosteroidi. Questi trattamenti di seconda linea sono importanti per prevenire la necessità di un intervento chirurgico come ultima risorsa. (6, 7, 8). L'iniezione di corticosteroidi è un trattamento di seconda linea stabilito per GTPS che si è dimostrato efficace ma non necessariamente a lungo termine, come riportato da uno studio randomizzato che confronta gli steroidi. (9) Questa nozione è stata supportata da numerose revisioni della gestione GTPS (10, 11, 12, 13). È quindi imperativo esplorare le opzioni di trattamento che hanno il potenziale per benefici di lunga durata, sotto forma di medicina rigenerativa. Uno di questi è l'uso del plasma ricco di piastrine (PRP) che consentirà la rigenerazione delle cellule e una guarigione più robusta.

   Il PRP è un emoderivato autologo che è stato postulato per promuovere la guarigione nei tessuti danneggiati o infiammati inclusi muscoli, legamenti, ossa e tendini. Le piastrine contengono una varietà di elementi tra cui fattori di crescita e citochine che sono coinvolti nella guarigione dei tessuti. Questi includono il fattore di crescita endoteliale derivato dalle piastrine, il fattore di crescita derivato dalle piastrine, il fattore di crescita trasformante, il fattore di crescita simile all'insulina, il fattore di crescita endoteliale vascolare, il fattore di crescita fibroblastico di base. Questi fattori di crescita sono presenti nei processi di danno tissutale, infiammazione e riparazione. Pertanto la teoria è che maggiore è la concentrazione di piastrine, più fattori di crescita saranno presenti per promuovere il processo di guarigione quando somministrati direttamente nell'area di interesse (14). Il PRP è stato applicato in altri campi della medicina, comprese le terapie rigenerative nella chirurgia orale e maxillo-facciale. (15, 16) Nell'ultimo decennio circa ci sono stati numerosi studi sull'efficacia del PRP nel trattamento di condizioni infiammatorie muscoloscheletriche simili nella patologia alla GTPS, come l'epicondilite laterale, la tendinite rotulea, la patologia della cuffia dei rotatori, la tendinite di Achille e la fascite plantare. Questo è stato rivisto collettivamente da diversi autori con segnalazioni di efficacia mista rispetto ai trattamenti standard per queste condizioni con la massima promessa mostrata nella fascite plantare e nella tendinite rotulea (17, 18). Queste revisioni riportano tutte una mancanza di prove per supportare o rifiutare completamente l'efficacia del PRP in queste condizioni, ad eccezione della tendinite di Achille dove il PRP non ha mostrato differenze rispetto al placebo in uno studio randomizzato (19, 20). Le proprietà curative o rigenerative del PRP hanno mostrato risultati promettenti in altre aree dell'ortopedia come la patologia della cartilagine (14).

   Il successo della nuova terapia rigenerativa sotto forma di PRP in uno studio clinico condotto scientificamente rappresenterà un importante progresso nella nostra attuale base di conoscenze e avrà implicazioni più ampie per il suo utilizzo in altri campi dell'ortopedia e fornirà una migliore comprensione nello sviluppo di strategie per trattare con problemi simili probabilmente anche per condizioni degenerative.

3. In che modo la letteratura esistente supporta questa proposta Abbiamo completato una revisione sistematica della letteratura che è stata inviata per la pubblicazione. Abbiamo utilizzato la ricerca avanzata del database sanitario NICE (HDAS) tramite Atene (database PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE e AMED) per condurre la nostra ricerca dal loro anno di inizio a ottobre 2017. In totale, sono stati inclusi quattro studi per l'analisi costituiti da due studi di controllo randomizzati e due serie di casi. Abbiamo anche identificato quattro studi aggiuntivi dagli abstract della conferenza pubblicati (uno studio di controllo randomizzato e tre serie di casi). 209 pazienti inclusi in questi studi con un'età media compresa tra 48 e 76,2 anni. La maggior parte erano donne con una durata minima dei sintomi di tre mesi. La diagnosi è stata effettuata mediante ecografia o risonanza magnetica. Gli studi inclusi hanno utilizzato una varietà di misure di esito. Il miglioramento è stato osservato durante i primi 3 mesi dopo l'iniezione. Un miglioramento significativo è stato notato anche quando i pazienti sono stati seguiti fino a 12 mesi dopo il trattamento. Abbiamo scoperto che c'è una scarsità di prove che riportano l'efficacia del PRP nel trattamento della GTPS. La letteratura attuale ha rivelato che le iniezioni di PRP sono relativamente sicure e possono essere efficaci. Considerando i limiti di questi studi, riteniamo che in futuro siano necessari studi clinici randomizzati su campioni più ampi e di alta qualità per fornire prove dell'efficacia del PRP come trattamento nella GTPS.

4. Qual è la domanda/scopi e obiettivi della ricerca?

   Lo scopo della sperimentazione è indagare l'efficacia clinica del nuovo trattamento plasma ricco di piastrine (PRP) nel trattamento di pazienti con GTPS. L'efficacia clinica del PRP verrà confrontata con un'iniezione di placebo di soluzione salina normale.

   Ipotesi: il PRP è un trattamento efficace per la sindrome del dolore del grande trocantere.

5. Schema del progetto

Popolazione: pazienti con GTPS Intervento: iniezione di plasma ricco di piastrine (PRP) nell'area trocanterica sotto guida ecografica Comparatore - Placebo di soluzione salina normale Risultato: misure di esito riportate dal paziente convalidate (iHOT-12), punteggio analogico visivo per il dolore (VAS), Harris modificato Il punteggio dell'anca (mHHS) e l'esito della qualità della vita (EQ-5D 3L) saranno raccolti al basale, 3, 6 e 12 mesi saranno confrontati all'interno e tra i bracci PRP e soluzione salina normale.

Design: Lo studio sarà uno studio di controllo randomizzato in doppio cieco a due bracci a centro singolo. Lo studio includerà un confronto bidirezionale tra il PRP e le normali iniezioni saline del placebo per il trattamento della GTPS. I partecipanti saranno rivisti al basale, 3, 6 e 12 con misure di esito riportate dal paziente (PROM) completate a ciascuna di queste revisioni.

Ambito: ambulatorio ospedaliero Popolazione target: i partecipanti con GTPS saranno identificati e indirizzati per l'inclusione nello studio dal loro principale fornitore di cure (medico di base, chirurgo ortopedico, reumatologo).

Tecnologia sanitaria in fase di valutazione: iniezione di plasma ricco di piastrine (PRP)

Obiettivi del processo:

1. Testare l'ipotesi che il PRP sia efficace nel trattamento della GTPS in pazienti che hanno fallito la gestione conservativa
2. Per valutare la durata dell'effetto delle misure di esito del PRP Primaria: The International Hip Outcome Tool - 12 (iHOT-12) punteggi PROM Secondaria: The Visual Analogue Score for pain (VAS), Modified Harris Hip Score (mHHS) e EQ-5D Punteggi 3L

Potenza e dimensione del campione:

L'outcome primario di interesse è il passaggio dal basale al follow-up a 12 mesi per l'International Hip Outcome Tool (iHOT-12) a 12 voci. La significatività statistica è fissata al 5% e la potenza desiderata al 90%, con l'applicazione di due test a coda. La minima differenza clinicamente importante (MCID) per iHOT-12 è stata riportata come 10 (da 100) e la deviazione standard per la variazione del punteggio rispetto al basale come non superiore a 21 da Sansone et al (23). Assumiamo prudentemente che la variazione del punteggio iHOT rispetto al basale nel gruppo steroidi non sarà superiore a 10 e la variazione del punteggio iHOT rispetto al basale nel gruppo PRP non sarà inferiore a 27. Utilizzando queste cifre, sarà richiesta una dimensione minima del campione al follow-up di 66 (33 in ciascun gruppo). I dati pilota ottenuti dal nostro team suggeriscono che il tasso di rifiuto a partecipare non dovrebbe essere superiore al 25% e il tasso di abbandono non superiore al 35% nell'arco di 12 mesi. I tassi di rifiuto tendono ad essere bassi in questo gruppo di pazienti data la natura cronica della condizione e il fatto che i pazienti verranno avvicinati solo dopo che la gestione conservativa ha fallito. Pertanto, dovremo avvicinarci a 135,4 pazienti (arrotondati a 136) e reclutare 102 pazienti per raggiungere la nostra dimensione del campione target.

Differenza tra percorso assistenziale attuale e programmato: nessuna

Piano di diffusione:

Per garantire che i risultati della ricerca informino la politica e la pratica e quindi massimizzino i benefici per i pazienti e il NHS, è stata sviluppata la seguente strategia di diffusione utilizzando le prove per tradurre le conoscenze in pratica. Dalle prove della ricerca sappiamo che la ricerca viene divulgata nel modo più efficace utilizzando più veicoli, idealmente con l'interazione faccia a faccia. Pertanto, oltre a fornire feedback scritti ai partecipanti allo studio, le attività di divulgazione includeranno lo sviluppo di collegamenti con organizzazioni chiave come NICE, NHS Information Centre, NHS Commissioning Board e Quality Observatories per contribuire e capitalizzare le loro reti. Inoltre, media e conferenze mediche nazionali e internazionali. Inoltre, pubblicazioni tra cui rapporti completi, sommari esecutivi e di sintesi in inglese semplice della ricerca, riviste di revisione tra pari e newsletter locali del NHS e laminato A5.