대전자부 통증 증후군 치료를 위한 혈소판 풍부 혈장 대 위약 비교(HiPPO 시험)

1. 해결되고 있는 문제는 무엇입니까? 대전자부 활액낭염으로도 알려진 GTPS(Greater trochanteric pain syndrome)는 주로 중년 여성에게 영향을 미치는 대전자부 주변의 통증을 특징으로 하는 고통스러운 상태입니다(1). 1958년에 trochanteric bursitis로 처음 기술되었다(2). 1978년에 발표된 임상 증상에 대한 자세한 내용은 걷거나 쪼그려 앉거나 계단을 오를 때 대전자에 통증이 있고 환측으로 눕거나 다리를 꼬을 때 통증이 있습니다(3). 둔근 힘줄 삽입 부위의 대전자에 대한 압통은 거의 설명되지 않았습니다. GTPS는 Karpinski 등이 1985년에 전자부 활액낭염 대신 사용한 용어인데, 이는 환자가 붓기, 열, 염발음 또는 요동과 같은 전형적인 활액낭염 징후를 나타내지 않기 때문입니다(4). 이 개념은 GTPS의 임상상과 함께 MRI를 사용하여 24명의 환자를 평가한 Bird et al 2001에 의해 수행된 연구를 포함하여 다른 연구(5)에 의해 뒷받침되었습니다. 그리고 이들 중 대다수가 중둔근 힘줄 병리를 가지고 있었고 전자 윤활낭 염증이 있는 환자는 2명뿐이었습니다. (1). 따라서, 전자부 활액낭염 대신에 GTPS가 병리학에서 여러 측면을 갖는 것으로 보이는 임상 상태를 설명하는 더 정확한 방법으로 보입니다.

2. 연구가 중요한 이유는 무엇입니까? 대전자부 통증 증후군(Greater trochanteric pain syndrome, GTPS)은 성인의 측면 고관절 통증의 가장 흔한 원인 중 하나이며 특히 보존적 치료에 반응하지 않는 경우 최후의 수단으로 수술이 필요한 고통스럽고 쇠약해지는 상태일 수 있습니다. 유병률의 가장 좋은 추정치는 50세에서 70세 사이의 성인 3000명 이상을 대상으로 한 대규모 지역사회 기반 연구에서 나온 것으로, 일방적 GTPS는 여성의 15%, 남성의 6.6%에 나타났습니다. 양측 GTPS는 각각 여성과 남성의 8.5%와 1.9%에서 보고되었습니다. 내원 시 보통 연령은 50세 이상이며, 남녀 비율은 약 4:1입니다. 20-35%에서 허리 통증과 연관될 수 있습니다. 특히 양측 GTPS는 더 높은 20미터 걷기 시간과 의자에 서 있는 시간과 관련이 있습니다. 그것은 활동의 상당한 제한과 삶의 질 저하로 이어질 수 있습니다. 따라서 더 빠르고 더 오래 지속되는 회복으로 이어질 적절한 치료 옵션을 찾는 것이 중요합니다.

   현재 GTPS의 치료 사다리는 물리 요법 및 NSAID와 같은 보수적 조치로 구성됩니다. 대부분의 환자는 보수적인 관리로 만족하지만 이것이 실패할 경우 보다 침습적인 치료 옵션에는 충격파 요법과 코르티코스테로이드 주사가 포함됩니다. 이러한 2차 치료는 최후의 수단으로 수술의 필요성을 예방하는 데 중요합니다. (6, 7, 8). 코르티코스테로이드 주사는 스테로이드를 비교하는 무작위 연구에 의해 보고된 바와 같이 효과가 있는 것으로 나타났지만 반드시 장기적이지는 않은 GTPS에 대한 확립된 2차 치료법입니다. (9) 이 개념은 GTPS 관리에 대한 수많은 검토에서 뒷받침되었습니다(10, 11, 12, 13). 따라서 재생 의학의 형태로 장기간 지속되는 이점이 있는 치료 옵션을 탐색하는 것이 필수적입니다. 그 중 하나는 세포 재생과 보다 강력한 치유를 가능하게 하는 혈소판 풍부 혈장(PRP)의 사용입니다.

   PRP는 근육, 인대, 뼈 및 힘줄을 포함하여 손상되거나 염증이 생긴 조직의 치유를 촉진하는 것으로 가정된 자가 혈액 제품입니다. 혈소판에는 조직 치유에 관여하는 성장 인자 및 사이토카인을 비롯한 다양한 요소가 포함되어 있습니다. 이들은 혈소판 유래 내피 성장 인자, 혈소판 유래 성장 인자, 변형 성장 인자, 인슐린 유사 성장 인자, 혈관 내피 성장 인자, 기본 섬유모세포 성장 인자를 포함합니다. 이러한 성장 인자는 조직 손상, 염증 및 복구 과정에 존재합니다. 따라서 이론은 혈소판 농도가 높을수록 관심 부위에 직접 투여할 때 치유 과정을 촉진하기 위해 더 많은 성장 인자가 존재한다는 것입니다(14). PRP는 구강악안면외과의 재생치료를 포함한 다른 의학 분야에 적용되었습니다. (15, 16) 지난 10년 동안 외측 상과염, 슬개건염, 회전근개 병리, 아킬레스건염 및 족저근막염과 같은 병리학적으로 GTPS와 유사한 염증성 근골격계 질환을 치료하는 PRP의 효능에 대한 수많은 연구가 있었습니다. 이것은 족저근막염 및 슬개건염에서 가장 유망한 이러한 조건에 대한 표준 치료와 비교하여 혼합 효능에 대한 보고서와 함께 여러 저자에 의해 종합적으로 검토되었습니다(17, 18). 이 리뷰는 모두 무작위 연구에서 PRP가 위약과 비교하여 차이를 보이지 않은 아킬레스 건염을 제외하고 이러한 조건에서 PRP의 효능을 완전히 지지하거나 거부하는 증거가 부족하다고 보고합니다(19, 20). PRP의 치유 또는 재생 특성은 연골 병리학과 같은 정형외과의 다른 영역에서 가능성을 보여주었습니다(14).

   과학적으로 수행된 임상 연구에서 PRP 형태의 새로운 재생 요법의 성공은 현재 지식 기반의 주요 발전이 될 것이며 다른 정형외과 분야에서의 사용에 대한 더 넓은 의미를 가질 것이며 치료 전략 개발에 더 나은 이해를 제공할 것입니다. 퇴행성 질환에 대해서도 유사한 문제가 있을 수 있습니다.

3. 기존 문헌은 이 제안을 어떻게 뒷받침합니까? 출판을 위해 제출된 체계적인 문헌 검토를 완료했습니다. 아테네(PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE 및 AMED 데이터베이스)를 통한 NICE 의료 데이터베이스 고급 검색(HDAS)을 사용하여 시작 연도부터 2017년 10월까지 검색을 수행했습니다. 총 4개의 연구가 2개의 무작위 대조 시험과 2개의 사례 시리즈로 구성된 분석을 위해 포함되었습니다. 또한 발표된 학회 초록에서 4개의 추가 연구를 식별했습니다(무작위 대조 시험 1개 및 사례 시리즈 3개). 이 연구에는 평균 연령이 48세에서 76.2세 사이인 209명의 환자가 포함되었습니다. 대다수는 증상의 최소 기간이 3개월인 여성이었습니다. 진단은 초음파 또는 MRI를 사용하여 이루어졌습니다. 포함된 연구는 다양한 결과 측정을 사용했습니다. 주사 후 처음 3개월 동안 개선이 관찰되었습니다. 치료 후 12개월까지 환자를 추적했을 때도 상당한 개선이 나타났습니다. 우리는 GTPS 치료에서 PRP의 효능을 보고하는 증거가 부족하다는 것을 발견했습니다. 현재 문헌은 PRP 주사가 비교적 안전하고 효과적일 수 있음을 밝혔습니다. 이러한 연구의 한계를 고려할 때 GTPS의 치료로서 PRP의 효능에 대한 증거를 제공하기 위해서는 향후 더 많은 대규모 표본 및 고품질 무작위 임상 시험이 필요하다고 생각합니다.

4. 연구 질문/목적 및 목표는 무엇입니까?

   시험의 목적은 GTPS 환자 치료에서 새로운 치료 혈소판 풍부 혈장(PRP)의 임상적 효능을 조사하는 것입니다. PRP의 임상 효능은 생리 식염수의 위약 주사와 비교됩니다.

   가설: PRP는 대전자부 통증 증후군에 효과적인 치료법입니다.

5. 프로젝트 계획

모집단: GTPS 중재를 받는 환자: 초음파 안내 하에 전자 부위에 혈소판 풍부 혈장(PRP) 주사 비교자 - 정상 식염수 위약 결과: 검증된 환자 보고 결과 측정(iHOT-12), 통증에 대한 시각적 아날로그 점수(VAS), 수정된 해리스 엉덩이 점수(mHHS) 및 삶의 질 결과(EQ-5D 3L)는 기준선에서 수집되며, 3, 6 및 12개월은 PRP와 정상 식염수 암 사이에서 비교됩니다.

설계: 시험은 두 가지 군 단일 중앙 이중 맹검 무작위 대조군 시험이 될 것입니다. 이 연구에는 GTPS 치료를 위한 PRP와 위약 생리 식염수 주사 사이의 양방향 비교가 포함될 것입니다. 참가자는 이러한 각 검토에서 완료된 PROM(환자 보고 결과 측정)과 함께 기준선, 3, 6 및 12에서 검토됩니다.

설정: 병원 외래 환자 대상 모집단: GTPS를 가진 참가자는 주요 의료 제공자(GP, 정형외과 의사, 류마티스 전문의)에 의해 연구에 포함되도록 식별되고 추천됩니다.

평가 중인 의료기술: 혈소판풍부혈장주사(PRP)

시험 목적:

1. PRP가 보존적 치료에 실패한 환자의 GTPS 치료에 효과적이라는 가설을 검정하기 위해
2. PRP 결과 측정의 효과 기간을 평가하기 위해 1차: The International Hip Outcome Tool - 12(iHOT-12) PROM 점수 2차: VAS(Visual Analogue Score for Pain), 수정된 해리스 고관절 점수(mHHS) 및 EQ-5D 3L 점수

검정력 및 표본 크기:

주요 관심 결과는 12개 항목 International Hip Outcome Tool(iHOT-12)에 대한 기준선에서 12개월 후속 조치로의 변경입니다. 통계적 유의성은 5%로 설정되고 희망 검정력은 90%로 설정되며 양측 검정이 적용됩니다. iHOT-12에 대한 MCID(최소 임상적으로 중요한 차이)는 Sansone 등(23)에 의해 10(100에서)으로 보고되었으며 기준선으로부터 점수의 변화에 ​​대한 표준 편차는 21보다 크지 않습니다. 우리는 보수적으로 스테로이드 그룹의 기준선에서 iHOT 점수의 변화가 10 이하이고 PRP 그룹의 기준선에서 iHOT 점수의 변화가 27 이상이라고 가정합니다. 이 수치를 사용하여 66명(각 그룹에서 33명)의 후속 조치에서 최소 샘플 크기가 필요합니다. 우리 팀이 얻은 파일럿 데이터에 따르면 12개월 동안 참여 거부율은 25%를 넘지 않아야 하고 중퇴율은 35%를 넘지 않아야 합니다. 거부율은 이 환자 그룹에서 낮은 경향이 있는데, 조건의 만성적 특성과 보수적 관리가 실패한 후에만 환자에게 접근한다는 사실입니다. 따라서 목표 샘플 크기를 달성하려면 135.4명(최대 136명)의 환자에 접근하고 102명의 환자를 모집해야 합니다.

현재 및 계획된 치료 경로의 차이: 없음

배포 계획:

연구 결과가 정책과 관행을 알리고 환자와 NHS에 대한 혜택을 극대화하기 위해 지식을 실천으로 옮기기 위한 증거를 사용하여 다음과 같은 보급 전략이 개발되었습니다. 연구 증거를 통해 연구는 이상적으로는 대면 상호 작용과 함께 여러 수단을 사용하여 가장 효과적으로 전파된다는 것을 알고 있습니다. 따라서 연구 참가자에게 서면 피드백을 제공하는 것 외에도 보급 활동에는 NICE, NHS 정보 센터, NHS 커미셔닝 보드 및 품질 관측소와 같은 주요 조직과의 링크 개발이 포함되어 그들의 네트워크에 기여하고 이를 활용할 수 있습니다. 또한 미디어 및 국내외 의료 컨퍼런스. 또한 연구의 전체, 요약 및 일반 영어 요약 보고서, 동료 검토 저널 및 지역 NHS 뉴스레터 및 A5 라미네이트를 포함한 간행물.