Plättchenreiches Plasma im Vergleich zu Placebo zur Behandlung des Greater Trochanteric Pain Syndrome (HiPPO-Studie)

1. Welches Problem wird angegangen? Das Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS), auch bekannt als Trochanter-Bursitis, ist eine schmerzhafte Erkrankung, die durch Schmerzen um den Trochanter major gekennzeichnet ist und in der Regel Frauen mittleren Alters betrifft (1). Sie wurde erstmals 1958 als Bursitis trochanterica beschrieben (2). Weitere Einzelheiten zu den 1978 publizierten klinischen Symptomen Schmerzen über dem Trochanter major beim Gehen, Hocken oder Treppensteigen sowie Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Seite oder beim Überkreuzen der Beine (3). Wenig beschriebener Druckschmerz über dem Trochanter major über dem Ansatz der Gesäßsehnen. GTPS war ein Begriff, der von Karpinski et al. 1985 anstelle von Bursitis trochanterica verwendet wurde, da die Patienten keine typischen Bursitis-Anzeichen wie Schwellung, Hitze, Crepitation oder Fluktuation zeigten (4). Diese Annahme wurde durch andere Studien gestützt (5), einschließlich einer von Bird et al. 2001 durchgeführten Studie, die 24 Patienten mit MRT mit dem klinischen Bild von GTPS bewertete und herausfand, dass die Mehrheit von ihnen eine Pathologie der Gluteus-medius-Sehne hatte, mit nur 2 Patienten mit trochanterischer Schleimbeutelentzündung (1). Daher scheint GTPS anstelle von Bursitis trochanterica die genauere Art zu sein, den klinischen Zustand zu beschreiben, der in seiner Pathologie mehrere Facetten zu haben scheint.

2. Warum ist die Forschung wichtig? Das größere Trochanterschmerzsyndrom (GTPS) ist eine der häufigsten Ursachen für seitliche Hüftschmerzen bei Erwachsenen und kann ein schmerzhafter und schwächender Zustand sein, der als letztes Mittel eine Operation erfordert, insbesondere wenn er nicht auf konservative Behandlungen anspricht. Die besten Prävalenzschätzungen stammen aus einer großen, gemeinschaftsbasierten Studie mit über 3000 Erwachsenen im Alter von 50 bis 70 Jahren, in der 15 Prozent der Frauen und 6,6 Prozent der Männer einseitiges GTPS aufwiesen. Bilaterales GTPS wurde bei 8,5 bzw. 1,9 Prozent der Frauen bzw. Männer berichtet. Das übliche Alter bei der Präsentation liegt bei über 50 Jahren, und das Verhältnis von Frauen zu Männern beträgt ungefähr 4:1. Es kann in 20-35% mit Rückenschmerzen in Verbindung gebracht werden. Bilaterales GTPS ist insbesondere mit einer höheren 20-Meter-Gehzeit und Stuhlstandzeit verbunden. Sie kann zu einer erheblichen Einschränkung der Aktivität und einer verminderten Lebensqualität führen. Daher ist es wichtig, nach geeigneten Behandlungsoptionen zu suchen, die zu einer schnelleren und länger anhaltenden Genesung führen.

   Derzeit besteht die Behandlungsleiter für GTPS aus konservativen Maßnahmen wie Physiotherapie und NSAIDs. Die Mehrheit der Patienten wird sich mit einer konservativen Behandlung begnügen, wenn dies jedoch fehlschlägt, umfassen invasivere Behandlungsoptionen Stoßwellentherapie und Kortikosteroid-Injektionen. Diese Zweitlinienbehandlungen sind wichtig, um die Notwendigkeit einer Operation als letztes Mittel zu verhindern. (6, 7, 8). Die Injektion von Kortikosteroiden ist eine etablierte Zweitlinienbehandlung für GTPS, die sich als wirksam, aber nicht unbedingt langfristig erwiesen hat, wie aus einer randomisierten Studie zum Vergleich von Steroiden hervorgeht. (9) Diese Vorstellung wurde durch zahlreiche Überprüfungen des GTPS-Managements gestützt (10, 11, 12, 13). Es ist daher unerlässlich, Behandlungsmöglichkeiten zu erforschen, die das Potenzial für langanhaltende Vorteile in Form von regenerativer Medizin haben. Eine davon ist die Verwendung von plättchenreichem Plasma (PRP), das die Regeneration von Zellen und eine robustere Heilung ermöglicht.

   PRP ist ein autologes Blutprodukt, von dem postuliert wurde, dass es die Heilung in beschädigtem oder entzündetem Gewebe, einschließlich Muskeln, Bändern, Knochen und Sehnen, fördert. Blutplättchen enthalten eine Vielzahl von Elementen, einschließlich Wachstumsfaktoren und Zytokine, die an der Gewebeheilung beteiligt sind. Diese schließen von Blutplättchen abgeleiteten endothelialen Wachstumsfaktor, von Blutplättchen abgeleiteten Wachstumsfaktor, transformierenden Wachstumsfaktor, insulinähnlichen Wachstumsfaktor, vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor, basischen Fibroblasten-Wachstumsfaktor ein. Diese Wachstumsfaktoren sind in den Prozessen von Gewebeverletzungen, Entzündungen und Reparaturen vorhanden. Daher lautet die Theorie, je höher die Konzentration an Blutplättchen ist, desto mehr Wachstumsfaktoren werden vorhanden sein, um den Heilungsprozess zu fördern, wenn sie direkt auf den interessierenden Bereich verabreicht werden (14). PRP wurde in anderen Bereichen der Medizin angewendet, einschließlich regenerativer Therapien in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. (15, 16) In den letzten zehn Jahren wurden zahlreiche Studien zur Wirksamkeit von PRP bei der Behandlung von entzündlichen muskuloskelettalen Erkrankungen durchgeführt, die in der Pathologie GTPS ähnlich sind, wie laterale Epicondylitis, Patellasehnenentzündung, Pathologie der Rotatorenmanschette, Achillessehnenentzündung und Plantarfasziitis. Dies wurde von mehreren Autoren gemeinsam mit Berichten über gemischte Wirksamkeit im Vergleich zu Standardbehandlungen für diese Erkrankungen überprüft, wobei sich die vielversprechendsten bei Plantarfasziitis und Patellaspitzensyndrom zeigten (17, 18). Diese Übersichten berichten alle von einem Mangel an Beweisen, um die Wirksamkeit von PRP bei diesen Erkrankungen vollständig zu unterstützen oder abzulehnen, mit Ausnahme der Achillessehnenentzündung, bei der PRP in einer randomisierten Studie keinen Unterschied im Vergleich zu Placebo zeigte (19, 20). Die heilenden oder regenerativen Eigenschaften von PRP haben sich in anderen Bereichen der Orthopädie wie der Knorpelpathologie als vielversprechend erwiesen (14).

   Der Erfolg einer neuartigen regenerativen Therapie in Form von PRP in einer wissenschaftlich durchgeführten klinischen Studie wird einen großen Fortschritt in unserer derzeitigen Wissensbasis darstellen und weitreichendere Auswirkungen auf ihre Anwendung in anderen Bereichen der Orthopädie haben und ein besseres Verständnis bei der Entwicklung von Behandlungsstrategien ermöglichen mit ähnlichen Problemen wahrscheinlich sogar für degenerative Erkrankungen.

3. Wie unterstützt die vorhandene Literatur diesen Vorschlag? Wir haben eine systematische Literaturrecherche durchgeführt, die zur Veröffentlichung eingereicht wurde. Wir haben die NICE Healthcare Database Advanced Search (HDAS) über Athen (PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE und AMED-Datenbanken) verwendet, um unsere Suche von ihrem Gründungsjahr bis Oktober 2017 durchzuführen. Insgesamt wurden vier Studien für die Analyse eingeschlossen, bestehend aus zwei randomisierten Kontrollstudien und zwei Fallserien. Wir identifizierten auch vier weitere Studien aus veröffentlichten Konferenzabstracts (eine randomisierte Kontrollstudie und drei Fallserien). In diese Studien wurden 209 Patienten mit einem mittleren Alter zwischen 48 und 76,2 Jahren eingeschlossen. Die Mehrheit waren Frauen mit einer Mindestdauer der Symptome von drei Monaten. Die Diagnose wurde mittels Ultraschall oder MRT gestellt. Die eingeschlossenen Studien verwendeten eine Vielzahl von Ergebnismessungen. Eine Verbesserung wurde während der ersten 3 Monate nach der Injektion beobachtet. Eine signifikante Verbesserung wurde auch festgestellt, wenn die Patienten bis 12 Monate nach der Behandlung nachbeobachtet wurden. Wir fanden heraus, dass es nur wenige Beweise für die Wirksamkeit von PRP bei der Behandlung von GTPS gibt. Die aktuelle Literatur hat gezeigt, dass PRP-Injektionen relativ sicher sind und wirksam sein können. In Anbetracht der Einschränkungen in diesen Studien glauben wir, dass in Zukunft mehr randomisierte klinische Studien mit großer Stichprobe und hoher Qualität erforderlich sind, um die Wirksamkeit von PRP als Behandlung bei GTPS nachzuweisen.

4. Was ist die Forschungsfrage / Zielsetzung?

   Ziel der Studie ist es, die klinische Wirksamkeit der neuartigen Behandlung mit plättchenreichem Plasma (PRP) bei der Behandlung von Patienten mit GTPS zu untersuchen. Die klinische Wirksamkeit von PRP wird mit einer Placebo-Injektion von normaler Kochsalzlösung verglichen.

   Hypothese: PRP ist eine wirksame Behandlung des größeren Trochanterschmerzsyndroms.

5. Projektplan

Population: Patienten mit GTPS Intervention: Injektion von plättchenreichem Plasma (PRP) in den Trochanterbereich unter Ultraschallführung Vergleichspräparat – Placebo von normaler Kochsalzlösung Hip Score (mHHS) und Lebensqualitätsergebnis (EQ-5D 3L) werden zu Studienbeginn erhoben, 3, 6 und 12 Monate werden innerhalb und zwischen den PRP- und normalen Kochsalzarmen verglichen.

Design: Die Studie wird eine zweiarmige, doppelblinde, randomisierte Kontrollstudie mit einem Zentrum sein. Die Studie wird einen wechselseitigen Vergleich zwischen PRP- und Placebo-Injektionen mit normaler Kochsalzlösung zur Behandlung von GTPS beinhalten. Die Teilnehmer werden zu Studienbeginn, 3, 6 und 12 überprüft, wobei bei jeder dieser Überprüfungen vom Patienten gemeldete Ergebnismessungen (PROM) durchgeführt werden.

Einstellung: Ambulantes Krankenhaus Zielpopulation: Teilnehmer mit GTPS werden von ihrem Hauptversorger (Hausarzt, Orthopäde, Rheumatologe) identifiziert und zur Aufnahme in die Studie überwiesen.

Bewertete Gesundheitstechnologie: Blutplättchenreiche Plasmainjektion (PRP)

Ziele der Studie:

1. Um die Hypothese zu testen, dass PRP bei der Behandlung von GTPS bei Patienten wirksam ist, bei denen die konservative Behandlung fehlgeschlagen ist
2. Zur Beurteilung der Wirkungsdauer von PRP-Ergebnismessungen Primär: The International Hip Outcome Tool - 12 (iHOT-12) PROM-Scores Sekundär: The Visual Analogue Score for Pain (VAS), Modified Harris Hip Score (mHHS) und EQ-5D 3L punktet

Leistung und Stichprobengröße:

Das wichtigste Ergebnis von Interesse ist die Änderung von der Baseline zur 12-Monats-Follow-up für das 12-Punkte-International Hip Outcome Tool (iHOT-12). Die statistische Signifikanz wird auf 5 % und die gewünschte Leistung auf 90 % festgelegt, wobei zweiseitige Tests angewendet werden. Die minimal klinisch bedeutsame Differenz (MCID) für den iHOT-12 wurde von Sansone et al. (23) mit 10 (von 100) und die Standardabweichung für die Änderung des Scores vom Ausgangswert mit nicht mehr als 21 angegeben. Wir gehen konservativ davon aus, dass die Änderung des iHOT-Scores gegenüber dem Ausgangswert in der Steroidgruppe nicht mehr als 10 und die Änderung des iHOT-Scores gegenüber dem Ausgangswert in der PRP-Gruppe nicht weniger als 27 betragen wird. Unter Verwendung dieser Zahlen ist eine minimale Stichprobengröße bei der Nachuntersuchung von 66 (33 in jeder Gruppe) erforderlich. Von unserem Team erhobene Pilotdaten deuten darauf hin, dass die Teilnahmeverweigerungsrate nicht mehr als 25 % und die Abbruchrate nicht mehr als 35 % über 12 Monate betragen sollte. Die Ablehnungsraten sind in dieser Patientengruppe angesichts der chronischen Natur der Erkrankung und der Tatsache, dass Patienten erst angesprochen werden, wenn die konservative Behandlung versagt hat, tendenziell niedrig. Daher müssen wir uns 135,4 (auf 136 aufrunden) Patienten nähern und 102 Patienten rekrutieren, um unsere angestrebte Stichprobengröße zu erreichen.

Unterschied zwischen aktuellem und geplantem Versorgungspfad: Keine

Verbreitungsplan:

Um sicherzustellen, dass die Ergebnisse der Forschung Politik und Praxis informieren und dadurch den Nutzen für Patienten und den NHS maximieren, wurde die folgende Verbreitungsstrategie entwickelt, die Beweise für die Umsetzung von Wissen in die Praxis nutzt. Aus Forschungsergebnissen wissen wir, dass Forschungsergebnisse am effektivsten verbreitet werden, indem mehrere Fahrzeuge verwendet werden, idealerweise mit persönlicher Interaktion. Daher umfassen die Verbreitungsaktivitäten neben der schriftlichen Rückmeldung an die Studienteilnehmer die Entwicklung von Verbindungen zu wichtigen Organisationen wie NICE, dem NHS-Informationszentrum, dem NHS-Beauftragungsausschuss und Qualitätsobservatorien, um zu deren Netzwerken beizutragen und daraus Kapital zu schlagen. Darüber hinaus Medien und nationale und internationale medizinische Konferenzen. Darüber hinaus Veröffentlichungen einschließlich vollständiger, zusammenfassender und zusammenfassender Berichte in englischer Sprache der Forschung, Peer-Review-Zeitschriften und lokale NHS-Newsletter und A5-Laminat.