Plasma riche en plaquettes versus placebo pour le traitement du syndrome douloureux du grand trochanter (essai HiPPO)

1. Quel est le problème traité ? Le syndrome douloureux du grand trochanter (GTPS), également connu sous le nom de bursite trochantérienne, est une affection douloureuse caractérisée par une douleur autour du grand trochanter affectant généralement les femmes d'âge moyen (1). Elle a été décrite pour la première fois sous le nom de bursite trochantérienne en 1958 (2). D'autres détails sur les symptômes cliniques publiés en 1978 comme des douleurs au niveau du grand trochanter en marchant, en s'accroupissant ou en montant des escaliers et des douleurs en se couchant sur le côté affecté ou en croisant les jambes (3). Douleur peu décrite sur le grand trochanter au niveau de l'insertion des tendons fessiers. GTPS était un terme utilisé par Karpinski et al 1985 au lieu de bursite trochantérienne car les patients ne présentaient pas de signes typiques de bursite de gonflement, de chaleur, de crépitement ou de fluctuation (4). Cette notion a été soutenue par d'autres études (5), y compris une étude réalisée par Bird et al 2001 a évalué 24 patients utilisant l'IRM avec le tableau clinique de GTPS et a constaté que la majorité d'entre eux avaient une pathologie du tendon du moyen fessier avec seulement 2 patients atteints d'inflammation de la bourse trochantérienne. (1). Par conséquent, le GTPS au lieu de la bursite trochantérienne semble être la manière la plus précise de décrire l'état clinique qui semble avoir de multiples facettes dans sa pathologie.

2. Pourquoi la recherche est-elle importante ? Le syndrome douloureux du grand trochanter (GTPS) est l'une des causes les plus fréquentes de douleur latérale de la hanche chez l'adulte et peut être une affection douloureuse et débilitante qui nécessite en dernier recours une intervention chirurgicale, surtout si elle ne répond pas aux traitements conservateurs. Les meilleures estimations de la prévalence proviennent d'une vaste étude communautaire portant sur plus de 3000 adultes âgés de 50 à 70 ans, dans laquelle le GTPS unilatéral était présent chez 15 % des femmes et 6,6 % des hommes. Le GTPS bilatéral a été signalé chez 8,5 et 1,9 % des femmes et des hommes, respectivement. L'âge habituel à la présentation est de plus de 50 ans et le ratio femmes/hommes est d'environ 4:1. Elle peut être associée à des lombalgies dans 20 à 35 %. Le GTPS bilatéral en particulier est associé à un temps de marche de 20 mètres et à un temps de station debout plus élevés. Elle peut entraîner une limitation substantielle de l'activité et une mauvaise qualité de vie. Il est donc important d'examiner les options de traitement appropriées qui conduiront à une récupération plus rapide et plus durable.

   Actuellement, l'échelle de traitement du GTPS consiste en des mesures conservatrices telles que la physiothérapie et les AINS. La majorité des patients se contenteront d'une prise en charge conservatrice, mais si cela échoue, les options de traitement plus invasives incluent la thérapie par ondes de choc et les injections de corticostéroïdes. Ces traitements de deuxième ligne sont importants pour prévenir la nécessité d'une intervention chirurgicale en dernier recours. (6, 7, 8). L'injection de corticostéroïdes est un traitement de deuxième ligne établi pour le GTPS qui s'est avéré efficace mais pas nécessairement à long terme, comme l'a rapporté une étude randomisée comparant les stéroïdes. (9) Cette notion a été étayée par de nombreuses revues de la gestion du GTPS (10, 11, 12, 13). Il est donc impératif d'explorer les options de traitement qui ont le potentiel d'avantages durables, sous la forme de médecine régénérative sont explorées. L'une d'elles est l'utilisation de plasma riche en plaquettes (PRP) qui permettra la régénération des cellules et une cicatrisation plus robuste.

   Le PRP est un produit sanguin autologue qui a été postulé pour favoriser la guérison des tissus endommagés ou enflammés, notamment les muscles, les ligaments, les os et les tendons. Les plaquettes contiennent une variété d'éléments, y compris des facteurs de croissance et des cytokines qui sont impliquées dans la cicatrisation des tissus. Ceux-ci comprennent le facteur de croissance endothélial dérivé des plaquettes, le facteur de croissance dérivé des plaquettes, le facteur de croissance transformant, le facteur de croissance analogue à l'insuline, le facteur de croissance endothélial vasculaire, le facteur de croissance basique des fibroblastes. Ces facteurs de croissance sont présents dans les processus de lésion, d'inflammation et de réparation des tissus. Par conséquent, la théorie est que plus la concentration de plaquettes est élevée, plus il y aura de facteurs de croissance présents pour favoriser le processus de guérison lorsqu'ils sont administrés directement dans la zone d'intérêt (14). Le PRP a été appliqué dans d'autres domaines de la médecine, y compris les thérapies régénératives en chirurgie buccale et maxillo-faciale. (15, 16) Au cours de la dernière décennie, il y a eu de nombreuses études sur l'efficacité du PRP dans le traitement des affections musculo-squelettiques inflammatoires similaires en pathologie au GTPS, telles que l'épicondylite latérale, la tendinite rotulienne, la pathologie de la coiffe des rotateurs, la tendinite d'Achille et la fasciite plantaire. Cela a été collectivement examiné par plusieurs auteurs avec des rapports d'efficacité mitigée par rapport aux traitements standard pour ces affections, les plus prometteurs étant la fasciite plantaire et la tendinite rotulienne (17, 18). Ces revues rapportent toutes un manque de preuves pour soutenir ou rejeter pleinement l'efficacité du PRP dans ces conditions, à l'exception de la tendinite d'Achille où le PRP n'a montré aucune différence par rapport au placebo dans une étude randomisée (19, 20). Les propriétés cicatrisantes ou régénératrices du PRP se sont révélées prometteuses dans d'autres domaines de l'orthopédie tels que la pathologie du cartilage (14).

   Le succès d'une nouvelle thérapie régénérative sous forme de PRP dans une étude clinique menée scientifiquement constituera une avancée majeure dans notre base de connaissances actuelle et aura des implications plus larges pour son utilisation dans d'autres domaines de l'orthopédie et fournira une meilleure compréhension dans le développement de stratégies pour traiter avec des problèmes similaires probablement même pour des conditions dégénératives.

3. Comment la littérature existante appuie-t-elle cette proposition? Nous avons effectué une revue systématique de la littérature qui a été soumise pour publication. Nous avons utilisé la recherche avancée dans la base de données de soins de santé NICE (HDAS) via Athènes (bases de données PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE et AMED) pour mener notre recherche depuis leur année de création jusqu'en octobre 2017. Au total, quatre études ont été incluses pour l'analyse consistant en deux essais contrôlés randomisés et deux séries de cas. Nous avons également identifié quatre études supplémentaires à partir de résumés de conférence publiés (un essai contrôlé randomisé et trois séries de cas). 209 patients inclus dans ces études avec un âge moyen allant de 48 à 76,2 ans. La majorité étaient des femmes avec une durée minimale de trois mois de symptômes. Le diagnostic a été posé par échographie ou IRM. Les études incluses ont utilisé une variété de mesures de résultats. Une amélioration a été observée au cours des 3 premiers mois après l'injection. Une amélioration significative a également été notée lorsque les patients ont été suivis jusqu'à 12 mois après le traitement. Nous avons constaté qu'il y a peu de preuves rapportant l'efficacité du PRP dans le traitement du GTPS. La littérature actuelle a révélé que les injections de PRP sont relativement sûres et peuvent être efficaces. Compte tenu des limites de ces études, nous pensons que davantage d'essais cliniques randomisés sur de grands échantillons et de haute qualité sont nécessaires à l'avenir pour fournir des preuves de l'efficacité du PRP en tant que traitement du GTPS.

4. Quelle est la question de recherche / les buts et les objectifs ?

   L'objectif de l'essai est d'étudier l'efficacité clinique du nouveau traitement plasma riche en plaquettes (PRP) dans le traitement des patients atteints de GTPS. L'efficacité clinique du PRP sera comparée à une injection placebo de solution saline normale.

   Hypothèse : Le PRP est un traitement efficace du syndrome douloureux du grand trochanter.

5. Plan de projet

Population : Patients atteints de GTPS Intervention : Injection de plasma riche en plaquettes (PRP) dans la zone trochantérienne sous guidage échographique Comparateur - Placebo de solution saline normale Le score de la hanche (mHHS) et le résultat de la qualité de vie (EQ-5D 3L) seront collectés au départ, 3, 6 et 12 mois seront comparés dans et entre les bras PRP et salin normal.

Conception : L'essai sera un essai contrôlé randomisé en double aveugle, monocentrique et à deux bras. L'étude comprendra une comparaison bidirectionnelle entre les injections de solution saline normale PRP et placebo pour le traitement du GTPS. Les participants seront examinés au départ, 3, 6 et 12 avec des mesures des résultats rapportés par les patients (PROM) complétées à chacun de ces examens.

Contexte : Patient ambulatoire de l'hôpital Population cible : Les participants atteints de GTPS seront identifiés et référés pour inclusion dans l'étude par leur principal prestataire de soins (médecin généraliste, chirurgien orthopédiste, rhumatologue).

Technologie de santé en cours d'évaluation : injection de plasma riche en plaquettes (PRP)

Objectifs de l'essai :

1. Tester l'hypothèse selon laquelle le PRP est efficace dans le traitement du GTPS chez les patients qui ont échoué à la prise en charge conservatrice
2. Pour évaluer la durée de l'effet des mesures de résultats PRP Primaire : L'outil international de résultats de la hanche - 12 (iHOT-12) scores PROM Secondaire : Le score visuel analogique pour la douleur (VAS), le score de hanche modifié de Harris (mHHS) et l'EQ-5D Notes 3L

Puissance et taille de l'échantillon :

Le principal résultat d'intérêt est le passage de la ligne de base au suivi de 12 mois pour l'outil international de résultats de la hanche à 12 items (iHOT-12). La signification statistique est fixée à 5 % et la puissance souhaitée à 90 %, avec des tests bilatéraux appliqués. La différence minimalement cliniquement importante (MCID) pour l'iHOT-12 a été signalée comme étant de 10 (par rapport à 100) et l'écart type pour le changement de score par rapport à la ligne de base comme ne dépassant pas 21 par Sansone et al (23). Nous supposons de manière prudente que le changement du score iHOT par rapport au départ dans le groupe des stéroïdes ne sera pas supérieur à 10 et que le changement du score iHOT depuis le départ dans le groupe PRP ne sera pas inférieur à 27. En utilisant ces chiffres, une taille d'échantillon minimale lors du suivi de 66 (33 dans chaque groupe) sera nécessaire. Les données pilotes obtenues par notre équipe suggèrent que le taux de refus de participer ne devrait pas dépasser 25 % et le taux d'abandon pas plus de 35 % sur 12 mois. Les taux de refus ont tendance à être faibles dans ce groupe de patients étant donné la nature chronique de la maladie et le fait que les patients ne seront abordés qu'une fois que la prise en charge conservatrice aura échoué. Ainsi, nous devrons approcher 135,4 (arrondir à 136) patients et recruter 102 patients pour atteindre notre taille d'échantillon cible.

Différence entre le parcours de soins actuel et prévu : aucun

Plan de diffusion :

Pour s'assurer que les résultats de la recherche informent les politiques et les pratiques et maximisent ainsi les avantages pour les patients et le NHS, la stratégie de diffusion suivante a été élaborée à l'aide de données probantes pour traduire les connaissances en pratique. D'après les données de la recherche, nous savons que la recherche est diffusée plus efficacement en utilisant plusieurs véhicules, idéalement avec une interaction face à face. Ainsi, en plus de donner des commentaires écrits aux participants à l'étude, les activités de diffusion comprendront le développement de liens avec des organisations clés telles que le NICE, le NHS Information Centre, le NHS Commissioning Board et les observatoires de la qualité pour contribuer et capitaliser sur leurs réseaux. En outre, les médias et les conférences médicales nationales et internationales. En outre, des publications comprenant des rapports de synthèse complets, des résumés analytiques et des résumés en anglais simple de la recherche, des revues à comité de lecture et des bulletins d'information locaux du NHS et un stratifié A5.