Trochanterisen kipuoireyhtymän hoitoon tarkoitettu verihiutalerikas plasma verrattuna lumelääkkeeseen (HiPPO-tutkimus)

1. Mitä ongelmaa käsitellään? Suurempi trochanterinen kipuoireyhtymä (GTPS), joka tunnetaan myös nimellä trochanteric bursitis, on kivulias tila, jolle on tunnusomaista kipu suuren trokanterisen kivun ympärillä, joka yleensä vaikuttaa keski-ikäisiin naisiin (1). Se kuvattiin ensimmäisen kerran trokanteeriseksi bursiitiksi vuonna 1958 (2). Lisätietoja kliinisistä oireista, jotka julkaistiin vuonna 1978, kuten kipu suuren sarven päällä kävellessä, kyykkyssä tai portaita kiipeäessä ja kipua makaamalla sairastuneella puolella tai ristissä jalat (3). Vähän kuvailtu arkuus suuremman trochanterin yli pakarajänteiden asettamisesta. GTPS oli termi, jota Karpinski ym. käyttivät 1985 trokanteerisen bursiitin sijaan, koska potilailla ei ilmennyt tyypillisiä bursiitin merkkejä turvotuksesta, kuumuudesta, crepitusista tai vaihtelusta (4). Tätä käsitystä ovat tukeneet muut tutkimukset (5), mukaan lukien Bird et al 2001 tekemä tutkimus, jossa arvioitiin 24 potilasta, jotka käyttivät MRI:tä ja joilla oli GTPS:n kliininen kuva, ja havaittiin, että suurimmalla osalla heistä oli gluteus medius -jänteen patologia, ja vain kahdella potilaalla oli trochanterinen bursaalitulehdus. (1). Tästä syystä GTPS trokanteerisen bursiitin sijaan näyttää olevan tarkempi tapa kuvata kliinistä tilaa, jonka patologiassa näyttää olevan useita puolia.

2. Miksi tutkimus on tärkeä? Suurempi trokanteerinen kipuoireyhtymä (GTPS) on yksi yleisimmistä aikuisten lateraalisen lonkkakivun syistä, ja se voi olla tuskallinen ja heikentävä tila, joka viimeisenä keinona vaatii leikkausta, varsinkin jos se ei reagoi konservatiivisiin hoitoihin. Parhaat arviot esiintyvyydestä ovat peräisin laajasta, yhteisöpohjaisesta tutkimuksesta, jossa oli mukana yli 3000 50–70-vuotiasta aikuista, ja jossa yksipuolinen GTPS esiintyi 15 prosentilla naisista ja 6,6 prosentilla miehistä. Kahdenvälistä GTPS:ää raportoitiin 8,5 prosentilla naisista ja 1,9 prosentilla miehistä. Tavanomainen esittelyikä on yli 50 vuotta, ja naisten ja miesten välinen suhde on noin 4:1. Se voi liittyä alaselän kipuun 20-35 prosentilla. Erityisesti kahdenvälinen GTPS liittyy korkeampaan 20 metrin kävelyaikaan ja tuolien seisomaaikaan. Se voi johtaa huomattavaan toiminnan rajoittamiseen ja huonoon elämänlaatuun. Siksi on tärkeää tarkastella sopivia hoitovaihtoehtoja, jotka johtavat nopeampaan ja pitkäaikaisempaan paranemiseen.

   Tällä hetkellä GTPS:n hoitoportaat koostuvat konservatiivisista toimenpiteistä, kuten fysioterapiasta ja tulehduskipulääkkeistä. Suurin osa potilaista tyytyy konservatiiviseen hoitoon, mutta jos tämä epäonnistuu, invasiivisempia hoitovaihtoehtoja ovat shokkiaaltohoito ja kortikosteroidi-injektiot. Nämä toisen linjan hoidot ovat tärkeitä estämään leikkaustarve viimeisenä keinona. (6, 7, 8). Kortikosteroidi-injektio on vakiintunut toisen linjan hoito GTPS:lle, jonka on osoitettu olevan tehokas, mutta ei välttämättä pitkäaikainen, kuten steroideja vertailevassa satunnaistetussa tutkimuksessa todettiin. (9) Tätä käsitystä ovat tukeneet lukuisat GTPS-hallinnon katsaukset (10, 11, 12, 13). Siksi on välttämätöntä tutkia hoitovaihtoehtoja, joilla on potentiaalia pitkäaikaisiin hyötyihin, regeneratiivisen lääketieteen muodossa. Yksi tällainen on verihiutalerikkaan plasman (PRP) käyttö, joka mahdollistaa solujen uudistumisen ja tehokkaamman paranemisen.

   PRP on autologinen verituote, jonka oletetaan edistävän vaurioituneiden tai tulehtuneiden kudosten paranemista, mukaan lukien lihakset, nivelsiteet, luut ja jänteet. Verihiutaleet sisältävät erilaisia ​​alkuaineita, mukaan lukien kasvutekijät ja sytokiinit, jotka osallistuvat kudosten paranemiseen. Näitä ovat verihiutaleperäinen endoteelin kasvutekijä, verihiutaleperäinen kasvutekijä, transformoiva kasvutekijä, insuliinin kaltainen kasvutekijä, verisuonten endoteelin kasvutekijä, perusfibroblastikasvutekijä. Nämä kasvutekijät ovat läsnä kudosvaurio-, tulehdus- ja korjausprosesseissa. Siksi teorian mukaan mitä korkeampi verihiutaleiden pitoisuus on, sitä enemmän kasvutekijöitä on läsnä parantamaan prosessia, kun niitä annetaan suoraan kiinnostuksen kohteena olevalle alueelle (14). PRP:tä on käytetty muilla lääketieteen aloilla, mukaan lukien regeneratiiviset hoidot suu- ja leukakirurgiassa. (15, 16) Viimeisen vuosikymmenen aikana on tehty lukuisia tutkimuksia PRP:n tehokkuudesta GTPS:n kanssa samankaltaisten tulehduksellisten tuki- ja liikuntaelinten sairauksien hoidossa, kuten lateraalinen epikondyliitti, polvilumpion jännetulehdus, rotaattorimansetin patologia, akillesjännetulehdus ja plantaarinen fasciiitti. Useat kirjoittajat ovat yhdessä arvioineet tätä ja raportoineet tehokkuudesta vaihtelevasti verrattuna näiden sairauksien standardihoitoihin, joista lupaavimmin on osoitettu plantaarisessa faskiitissa ja polvilumpion jännetulehduksessa (17, 18). Kaikki nämä katsaukset raportoivat todisteiden puutteesta PRP:n tehokkuuden täysin tukemiseksi tai hylkäämiseksi näissä olosuhteissa, paitsi akillesjännetulehduksessa, jossa PRP ei osoittanut eroa lumelääkkeeseen satunnaistetussa tutkimuksessa (19, 20). PRP:n parantavat tai regeneratiiviset ominaisuudet ovat osoittautuneet lupaaviksi muilla ortopedian aloilla, kuten rustopatologiassa (14).

   Uuden PRP:n muodossa olevan regeneratiivisen hoidon menestys tieteellisesti suoritetussa kliinisessä tutkimuksessa on merkittävä edistysaskel nykyisessä tietopohjassamme ja sillä on laajempi vaikutus sen käyttöön muilla ortopedian aloilla ja se tarjoaa paremman ymmärryksen kehitettäessä strategioita vastaavia ongelmia luultavasti jopa rappeuttavia sairauksia varten.

3. Miten olemassa oleva kirjallisuus tukee tätä ehdotusta? Olemme saaneet valmiiksi systemaattisen kirjallisuuskatsauksen, joka on toimitettu julkaistavaksi. Käytimme NICE-terveydenhuollon tietokannan tarkennettua hakua (HDAS) Ateenan kautta (PubMed-, MEDLINE-, CINAHL-, EMBASE- ja AMED-tietokannat) haun tekemiseen niiden perustamisvuodesta lokakuuhun 2017. Yhteensä neljä tutkimusta sisällytettiin analyysiin, jotka koostuivat kahdesta satunnaistetusta kontrollitutkimuksesta ja kahdesta tapaussarjasta. Tunnistamme myös neljä lisätutkimusta julkaistuista konferenssien tiivistelmistä (yksi satunnaistettu kontrollikoe ja kolme tapaussarjaa). Näihin tutkimuksiin osallistui 209 potilasta, joiden keski-ikä vaihteli välillä 48-76,2 vuotta. Suurin osa oli naisia, joiden oireiden kesto oli vähintään kolme kuukautta. Diagnoosi tehtiin ultraäänellä tai magneettikuvauksella. Mukana olevissa tutkimuksissa käytettiin erilaisia ​​tulosmittareita. Parannusta havaittiin ensimmäisten 3 kuukauden aikana injektion jälkeen. Merkittävä parannus havaittiin myös, kun potilaita seurattiin 12 kuukauden ajan hoidon jälkeen. Havaitsimme, että on niukasti todisteita PRP:n tehokkuudesta GTPS:n hoidossa. Nykyinen kirjallisuus on paljastanut, että PRP-injektiot ovat suhteellisen turvallisia ja voivat olla tehokkaita. Kun otetaan huomioon näiden tutkimusten rajoitukset, uskomme, että tulevaisuudessa tarvitaan enemmän suuria otoksia ja korkealaatuisia satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, jotta saadaan todisteita PRP:n tehokkuudesta GTPS:n hoidossa.

4. Mikä on tutkimuskysymys/tavoitteet ja tavoitteet?

   Tutkimuksen tavoitteena on selvittää uuden verihiutalerikkaan plasman (PRP) kliinistä tehoa GTPS-potilaiden hoidossa. PRP:n kliinistä tehoa verrataan normaalin suolaliuoksen plasebo-injektioon.

   Hypoteesi: PRP on tehokas hoito suurempaan trokanteeriseen kipuoireyhtymään.

5. Projekti suunnitelma

Populaatio: Potilaat, joilla on GTPS-interventio: Verihiutalerikas plasma (PRP) -injektio trokanterialueelle ultraääniohjauksessa Vertailulaite - Normaalin suolaliuoksen lumelääke Tulos: Validoidut potilaan raportoimat tulosmittaukset (iHOT-12), visuaalinen analoginen kivun pistemäärä (VAS), modifioitu Harris Lonkkapisteet (mHHS) ja elämänlaadun tulos (EQ-5D 3L) kerätään lähtötilanteessa, ja 3, 6 ja 12 kuukautta verrataan PRP:n ja normaalin suolaliuoksen käsivarsien sisällä ja välillä.

Suunnittelu: Tutkimus on kaksihaarainen yksikeskus kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrollikoe. Tutkimus sisältää kaksisuuntaisen vertailun PRP:n ja plasebon normaalin suolaliuosinjektion välillä GTPS:n hoitoon. Osallistujat tarkistetaan lähtötilanteessa 3, 6 ja 12 ja potilaiden raportoimat tulosmittaukset (PROM) on suoritettu kussakin näistä tarkasteluista.

Asetus: Sairaalan avohoito Kohderyhmä: GTPS-potilaat tunnistaa ja ohjaa tutkimukseen heidän päähoidon tarjoajansa (yleislääkäri, ortopedi, reumatologi) toimesta.

Arvioitava terveysteknologia: Verihiutalerikas plasmainjektio (PRP)

Oikeudenkäynnin tavoitteet:

1. Testaa hypoteesia, jonka mukaan PRP on tehokas GTPS:n hoidossa potilailla, joiden konservatiivinen hoito on epäonnistunut
2. PRP-tulosmittausten vaikutuksen keston arvioiminen Ensisijainen: International Hip Outcome Tool - 12 (iHOT-12) PROM-pisteet Toissijainen: Visual Analogue Score for pain (VAS), Modified Harris Hip Score (mHHS) ja EQ-5D 3L pisteet

Teho ja näytteen koko:

Ensisijainen kiinnostava tulos on muutos lähtötilanteesta 12 kuukauden seurantaan 12-osaisen International Hip Outcome Toolin (iHOT-12) osalta. Tilastollinen merkitsevyys asetetaan arvoon 5 % ja haluttu teho 90 %, kun käytetään kahta peräkkäistä testiä. Sansone et al (23) ovat ilmoittaneet, että iHOT-12:n kliinisesti tärkeä ero (MCID) on 10 (100) ja pistemäärän muutoksen standardipoikkeama lähtötasosta enintään 21 (23). Oletamme konservatiivisesti, että iHOT-pistemäärän muutos lähtötasosta steroidiryhmässä on enintään 10 ja muutos iHOT-pistemäärässä lähtötasosta PRP-ryhmässä on vähintään 27. Näitä lukuja käytettäessä seurantatarkastuksessa vaaditaan vähimmäisotoskoko 66 (33 kussakin ryhmässä). Tiimimme saamien pilottitietojen mukaan osallistumisen kieltäytymisprosentti ei saisi olla yli 25 % ja keskeyttämisprosentti enintään 35 % 12 kuukauden aikana. Kieltäytymisprosentit ovat yleensä alhaiset tässä potilasryhmässä, kun otetaan huomioon sairauden krooninen luonne ja se tosiasia, että potilaita lähestytään vasta, kun konservatiivinen hoito on epäonnistunut. Siksi meidän on lähestyttävä 135,4:ää (pyöristää 136:een) potilasta ja rekrytoitava 102 potilasta saavuttaaksemme tavoiteotoskoon.

Ero nykyisen ja suunnitellun hoitoreitin välillä: Ei mitään

Levityssuunnitelma:

Sen varmistamiseksi, että tutkimuksen tulokset ovat politiikan ja käytännön tietoa ja siten maksimoivat potilaiden ja NHS:n hyödyn, seuraava levitysstrategia on kehitetty käyttämällä näyttöä tiedon muuntamiseksi käytäntöön. Tutkimusaineistosta tiedämme, että tutkimusta levitetään tehokkaimmin käyttämällä useita ajoneuvoja, mieluiten kasvokkain tapahtuvassa vuorovaikutuksessa. Kirjallisen palautteen antamisen lisäksi tutkimukseen osallistujille levitystoimintaan kuuluu siis yhteyksien kehittäminen keskeisiin organisaatioihin, kuten NICE, NHS Information Centre, NHS Commissioning Board ja Quality Observatories edistääkseen verkostojaan ja hyötyäkseen niistä. Lisäksi tiedotusvälineet sekä kansalliset ja kansainväliset lääketieteelliset konferenssit. Lisäksi julkaisut, mukaan lukien Full, Executive Summary ja Plain English yhteenvetoraportit tutkimuksesta, vertaisarviointilehdet ja paikalliset NHS-uutiskirjeet ja A5-laminaatti.