Blodplättsrik plasma kontra placebo för behandling av större trochanteriskt smärtsyndrom (HiPPO-prövning)

1. Vad är problemet som åtgärdas? Större trochanteriskt smärtsyndrom (GTPS), även känt som trochanterisk bursit, är ett smärtsamt tillstånd som kännetecknas av smärta runt större trochanter som vanligtvis drabbar medelålders kvinnor (1). Det beskrevs först som trochanterisk bursit 1958 (2). Ytterligare detaljer om de kliniska symtomen publicerade 1978 som smärta över större trochanter när man går, sitter på huk eller går i trappor och smärta när man ligger på den drabbade sidan eller när man korsar benen (3). Lite beskriven ömhet över större trochanter över införandet av gluteus senor. GTPS var en term som användes av Karpinski et al 1985 istället för trochanterisk bursit eftersom patienter inte uppvisade typiska bursittecken på svullnad, värme, crepitus eller fluktuationer (4). Denna uppfattning har stöds av andra studier (5), inklusive en studie utförd av Bird et al 2001 utvärderade 24 patienter som använde MRT med den kliniska bilden av GTPS och fann att majoriteten av dem hade gluteus medius senapatologi med endast 2 patienter med trochanterisk bursal inflammation (1). Därför verkar GTPS istället för trochanterisk bursit vara det mer exakta sättet att beskriva det kliniska tillståndet som verkar ha flera aspekter i sin patologi.

2. Varför är forskningen viktig? Större trochanteriskt smärtsyndrom (GTPS) är en av de vanligaste orsakerna till lateral höftsmärta hos vuxna och kan vara ett smärtsamt och försvagande tillstånd som som en sista utväg kräver operation, särskilt om det inte svarar på konservativa behandlingar. De bästa uppskattningarna av prevalensen kommer från en stor, samhällsbaserad studie med över 3 000 vuxna i åldern 50 till 70 år, där ensidig GTPS var närvarande hos 15 procent av kvinnorna och 6,6 procent av männen. Bilateral GTPS rapporterades hos 8,5 respektive 1,9 procent av kvinnorna respektive männen. Den vanliga åldern vid presentationen är över 50 år, och förhållandet mellan kvinnor och män är ungefär 4:1. Det kan associeras med ländryggssmärta hos 20-35%. Bilateral GTPS i synnerhet är förknippad med högre 20-meters gångtid och stolstandstid. Det kan leda till avsevärd begränsning av aktiviteten och dålig livskvalitet. Det är därför viktigt att titta på lämpliga behandlingsalternativ som leder till snabbare och mer långvarig återhämtning.

   För närvarande består behandlingstrappan för GTPS av konservativa åtgärder såsom sjukgymnastik och NSAID. Majoriteten av patienterna kommer att nöja sig med konservativ behandling, men om detta misslyckas inkluderar mer invasiva behandlingsalternativ stötvågsterapi och kortikosteroidinjektioner. Dessa andra linjens behandlingar är viktiga för att förhindra behovet av operation som en sista utväg. (6, 7, 8). Kortikosteroidinjektion är en etablerad andrahandsbehandling för GTPS som har visat sig vara effektiv men inte nödvändigtvis långvarig, vilket rapporterats av en randomiserad studie som jämför steroider. (9) Denna uppfattning har stötts av ett flertal recensioner av GTPS-hantering (10, 11, 12, 13). Det är därför absolut nödvändigt att utforska behandlingsalternativ som har potential för långvariga fördelar, i form av regenerativ medicin. En sådan är användningen av blodplättsrik plasma (PRP) som möjliggör regenerering av celler och mer robust läkning.

   PRP är en autolog blodprodukt som har antagits främja läkning i skadade eller inflammerade vävnader inklusive muskler, ligament, ben och senor. Blodplättar innehåller en mängd olika element inklusive tillväxtfaktorer och cytokiner som är involverade i vävnadsläkning. Dessa inkluderar blodplättshärledd endoteltillväxtfaktor, blodplättshärledd tillväxtfaktor, transformerande tillväxtfaktor, insulinliknande tillväxtfaktor, vaskulär endoteltillväxtfaktor, grundläggande fibroblasttillväxtfaktor. Dessa tillväxtfaktorer är närvarande i processerna för vävnadsskada, inflammation och reparation. Därför är teorin att ju högre koncentrationen av blodplättar är, desto fler tillväxtfaktorer kommer det att finnas för att främja läkningsprocessen när de administreras direkt till området av intresse (14). PRP har använts inom andra medicinområden inklusive regenerativa terapier inom oral och käkkirurgi. (15, 16) Under det senaste decenniet eller så har det gjorts många studier av PRP:s effektivitet vid behandling av inflammatoriska muskuloskeletala tillstånd som liknar GTPS-patologi, såsom lateral epikondylit, patellatendinit, rotatorcuffpatologi, achilles-tendonit och plantar fasciit. Detta har granskats gemensamt av flera författare med rapporter om blandad effekt jämfört med standardbehandlingar för dessa tillstånd, med det mest lovande vid plantar fasciit och patellatendinit (17, 18). Dessa översikter rapporterar alla en brist på bevis för att fullt ut stödja eller förkasta PRP:s effekt vid dessa tillstånd, förutom hälsenaninflammation där PRP inte visade någon skillnad jämfört med placebo i en randomiserad studie (19, 20). PRP:s läkande eller regenerativa egenskaper har visat sig lovande inom andra ortopediområden, såsom broskpatologi (14).

   Framgången för ny regenerativ terapi i form av PRP i en vetenskapligt genomförd klinisk studie kommer att vara ett stort framsteg i vår nuvarande kunskapsbas och kommer att få bredare konsekvenser för dess användning inom andra ortopediområden och kommer att ge bättre förståelse för att utveckla strategier för att hantera med liknande problem förmodligen även för degenerativa tillstånd.

3. Hur stödjer befintlig litteratur detta förslag Vi har genomfört en systematisk litteraturöversikt som har lämnats in för publicering. Vi använde NICE Healthcare Databas Advanced Search (HDAS) via Aten (PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE och AMED-databaser) för att utföra vår sökning från starten till oktober 2017. Totalt inkluderades fyra studier för analys bestående av två randomiserade kontrollstudier och två fallserier. Vi identifierade också fyra ytterligare studier från publicerade konferenssammandrag (en randomiserad kontrollstudie och tre fallserier). 209 patienter inkluderade i dessa studier med en medelålder från 48 till 76,2 år. Majoriteten var kvinnor med minsta tre månaders varaktighet av symtom. Diagnos ställdes med hjälp av ultraljud eller MRT. Inkluderade studier använde en mängd olika resultatmått. Förbättring observerades under de första 3 månaderna efter injektionen. Signifikant förbättring noterades också när patienterna följdes upp till 12 månader efter behandling. Vi fann att det finns en brist på bevis som rapporterar effektiviteten av PRP vid behandling av GTPS. Den aktuella litteraturen har visat att PRP-injektioner är relativt säkra och kan vara effektiva. Med tanke på begränsningarna i dessa studier, tror vi att fler randomiserade kliniska prövningar med stort urval och hög kvalitet krävs i framtiden för att ge bevis på effektiviteten för PRP som behandling vid GTPS.

4. Vad är forskningsfrågan/målen och målen?

   Syftet med prövningen är att undersöka den kliniska effekten av den nya behandlingen med blodplättsrik plasma (PRP) vid behandling av patienter med GTPS. PRP:s kliniska effekt kommer att jämföras med en placebo-injektion med normal koksaltlösning.

   Hypotes: PRP är en effektiv behandling för större trochanteriskt smärtsyndrom.

5. Projekt plan

Population: Patienter med GTPS Intervention: Trombocytrik plasma (PRP) injektion i trochanterområdet under ultraljudsledning Jämförelse - Placebo med normal koksaltlösning Utfall: Validerade patientrapporterade resultatmått (iHOT-12), Visual Analogue Score for pain (VAS), Modified Harris Höftpoäng (mHHS) och livskvalitetsresultat (EQ-5D 3L) kommer att samlas in vid baslinjen, 3, 6 och 12 månader kommer att jämföras inom och mellan PRP-armarna och normal saltlösning.

Design: Försöket kommer att vara en tvåarmad enkelcenter dubbelblind randomiserad kontrollstudie. Studien kommer att omfatta en tvåvägsjämförelse mellan PRP och placebo normala saltlösningsinjektioner för behandling av GTPS. Deltagarna kommer att granskas vid baslinjen, 3, 6 och 12 med patientrapporterade resultatmått (PROM) slutförda vid var och en av dessa granskningar.

Inställning: Sjukhus poliklinisk Målgrupp: Deltagare med GTPS kommer att identifieras och remitteras för inkludering i studien av sin huvudsakliga vårdgivare (läkare, ortopedisk kirurg, reumatolog).

Hälsoteknik som utvärderas: Trombocytrik plasmainjektion (PRP)

Mål med rättegången:

1. För att testa hypotesen att PRP är effektivt vid behandling av GTPS hos patienter som har misslyckats med konservativ behandling
2. För att bedöma effektens varaktighet av PRP Outcome Measures Primär: The International Hip Outcome Tool - 12 (iHOT-12) PROM-poäng Sekundärt: Visual Analogue Score for pain (VAS), Modified Harris Hip Score (mHHS) och EQ-5D 3L poäng

Effekt och provstorlek:

Det primära resultatet av intresse är förändringen från baslinjen till 12 månaders uppföljning för 12-post International Hip Outcome Tool (iHOT-12). Statistisk signifikans är satt till 5 % och önskad effekt till 90 %, med två svansade tester tillämpade. Den minimalt kliniskt viktiga skillnaden (MCID) för iHOT-12 har rapporterats som 10 (från 100) och standardavvikelsen för förändringen i poäng från baslinjen som inte större än 21 av Sansone et al (23). Vi antar konservativt att förändringen i iHOT-poäng från baslinjen i steroidgruppen inte kommer att vara mer än 10 och förändringen i iHOT-poängen från baslinjen i PRP-gruppen kommer att vara inte mindre än 27. Med dessa siffror kommer en minimal urvalsstorlek vid uppföljning på 66 (33 i varje grupp) att krävas. Pilotdata som erhållits av vårt team tyder på att andelen vägran att delta inte bör vara mer än 25 % och bortfallet inte mer än 35 % under 12 månader. Avslagsfrekvensen tenderar att vara låg i denna patientgrupp med tanke på tillståndets kroniska karaktär och det faktum att patienter endast kommer att kontaktas när den konservativa behandlingen har misslyckats. Därför kommer vi att behöva närma oss 135,4 (runda upp till 136) patienter och rekrytera 102 patienter för att uppnå vår målprovstorlek.

Skillnad mellan nuvarande och planerad vårdväg: Ingen

Spridningsplan:

För att säkerställa att resultaten från forskningen informerar policy och praxis och därigenom maximerar nyttan för patienter och NHS, har följande spridningsstrategi utvecklats med hjälp av bevis för att omsätta kunskap till praktik. Från forskningsbevis vet vi att forskning sprids mest effektivt med hjälp av flera fordon, helst med interaktion ansikte mot ansikte. Så, förutom att ge skriftlig feedback till studiedeltagare, kommer spridningsaktiviteter att innefatta utveckling av länkar med nyckelorganisationer som NICE, NHS Information Centre, NHS Commissioning Board och Quality Observatories för att bidra till och dra nytta av deras nätverk. Dessutom media och nationella och internationella medicinska konferenser. Dessutom publikationer inklusive fullständig, sammanfattning och enkel engelsk sammanfattning av forskningen, peer review-tidskrifter och lokala NHS-nyhetsbrev och A5-laminat.