Osocze bogatopłytkowe w porównaniu z placebo w leczeniu zespołu bólu krętarza większego (badanie HiPPO)

1. Na czym polega problem? Zespół bólu krętarza większego (GTPS), znany również jako zapalenie kaletki krętarzowej, jest bolesnym schorzeniem charakteryzującym się bólem wokół krętarza większego, zwykle dotykającym kobiety w średnim wieku (1). Po raz pierwszy została opisana jako zapalenie kaletki krętarzowej w 1958 roku (2). Dalsze szczegóły dotyczące objawów klinicznych opublikowano w 1978 r. jako ból nad krętarzem większym podczas chodzenia, kucania lub wchodzenia po schodach oraz ból podczas leżenia na chorym boku lub przy krzyżowaniu nóg (3). Mało opisana tkliwość nad krętarzem większym nad przyczepem ścięgien pośladkowych. GTPS był terminem używanym przez Karpińskiego i wsp. 1985 zamiast zapalenia kaletki krętarzowej, ponieważ pacjenci nie wykazywali typowych objawów zapalenia kaletki, takich jak obrzęk, ciepło, trzeszczenie lub fluktuacja (4). Pogląd ten został poparty innymi badaniami (5), w tym badaniem przeprowadzonym przez Birda i wsp. 2001, w którym oceniano 24 pacjentów za pomocą MRI z obrazem klinicznym GTPS i stwierdzono, że większość z nich miała patologię ścięgna mięśnia pośladkowego, a tylko 2 pacjentów miało zapalenie kaletki krętarzowej (1). Dlatego też GTPS zamiast zapalenia kaletki krętarzowej wydaje się być dokładniejszym sposobem opisania stanu klinicznego, który wydaje się mieć wiele aspektów w swojej patologii.

2. Dlaczego badanie jest ważne? Zespół bólu krętarza większego (GTPS) jest jedną z najczęstszych przyczyn bólu bocznego biodra u dorosłych i może być bolesnym i wyniszczającym stanem, który w ostateczności wymaga operacji, zwłaszcza jeśli nie odpowiada na leczenie zachowawcze. Najlepsze szacunki rozpowszechnienia pochodzą z dużego badania społecznościowego z udziałem ponad 3000 dorosłych w wieku od 50 do 70 lat, w którym jednostronny GTPS był obecny u 15 procent kobiet i 6,6 procent mężczyzn. Dwustronny GTPS odnotowano odpowiednio u 8,5 i 1,9 procent kobiet i mężczyzn. Zwykły wiek przy prezentacji to ponad 50 lat, a stosunek kobiet do mężczyzn wynosi około 4:1. Może to być związane z bólem krzyża u 20-35%. W szczególności dwustronny GTPS wiąże się z dłuższym czasem marszu na 20 metrów i czasem stania na krześle. Może to prowadzić do znacznego ograniczenia aktywności i pogorszenia jakości życia. Dlatego ważne jest, aby przyjrzeć się odpowiednim opcjom leczenia, które doprowadzą do szybszego i trwalszego powrotu do zdrowia.

   Obecnie drabina leczenia GTPS składa się ze środków zachowawczych, takich jak fizjoterapia i NLPZ. Większość pacjentów zadowoli się leczeniem zachowawczym, jednak jeśli to się nie powiedzie, bardziej inwazyjne opcje leczenia obejmują terapię falą uderzeniową i zastrzyki z kortykosteroidów. Te zabiegi drugiego rzutu są ważne w zapobieganiu konieczności operacji w ostateczności. (6, 7, 8). Wstrzyknięcie kortykosteroidu jest uznanym leczeniem drugiego rzutu dla GTPS, które okazało się skuteczne, ale niekoniecznie długoterminowe, jak wynika z randomizowanego badania porównującego steroidy. (9) Pogląd ten został poparty licznymi przeglądami zarządzania GTPS (10, 11, 12, 13). Dlatego konieczne jest zbadanie opcji leczenia, które mogą przynieść długotrwałe korzyści, w postaci medycyny regeneracyjnej. Jednym z nich jest zastosowanie osocza bogatopłytkowego (PRP), które pozwoli na regenerację komórek i silniejsze gojenie.

   PRP jest autologicznym produktem krwiopochodnym, o którym postulowano, że wspomaga gojenie uszkodzonych lub objętych stanem zapalnym tkanek, w tym mięśni, więzadeł, kości i ścięgien. Płytki krwi zawierają różne elementy, w tym czynniki wzrostu i cytokiny, które biorą udział w gojeniu tkanek. Obejmują one płytkowy czynnik wzrostu śródbłonka, płytkowy czynnik wzrostu, transformujący czynnik wzrostu, insulinopodobny czynnik wzrostu, śródbłonkowy czynnik wzrostu naczyń, podstawowy czynnik wzrostu fibroblastów. Te czynniki wzrostu są obecne w procesach uszkodzenia tkanek, zapalenia i naprawy. Dlatego teoria jest taka, że ​​im wyższe stężenie płytek krwi, tym więcej czynników wzrostu będzie obecnych w celu przyspieszenia procesu gojenia, gdy zostaną podane bezpośrednio na obszar zainteresowania (14). PRP znalazł zastosowanie w innych dziedzinach medycyny, w tym w terapiach regeneracyjnych w chirurgii jamy ustnej i szczękowo-twarzowej. (15, 16) W ciągu ostatniej dekady przeprowadzono liczne badania skuteczności PRP w leczeniu stanów zapalnych układu mięśniowo-szkieletowego podobnych w patologii do GTPS, takich jak zapalenie nadkłykcia bocznego, zapalenie ścięgna rzepki, patologia pierścienia rotatorów, zapalenie ścięgna Achillesa i zapalenie powięzi podeszwowej. Zostało to zbiorczo przeanalizowane przez kilku autorów z doniesieniami o mieszanej skuteczności w porównaniu ze standardowymi metodami leczenia tych schorzeń, z najbardziej obiecującymi wynikami w zapaleniu powięzi podeszwy i zapaleniu ścięgna rzepki (17, 18). We wszystkich tych przeglądach brakuje dowodów na pełne poparcie lub odrzucenie skuteczności PRP w tych stanach, z wyjątkiem zapalenia ścięgna Achillesa, gdzie PRP nie wykazało żadnej różnicy w porównaniu z placebo w randomizowanym badaniu (19, 20). Lecznicze lub regeneracyjne właściwości PRP okazały się obiecujące w innych obszarach ortopedii, takich jak patologia chrząstki (14).

   Sukces nowatorskiej terapii regeneracyjnej w postaci PRP w naukowo przeprowadzonym badaniu klinicznym będzie dużym postępem w naszej obecnej bazie wiedzy i będzie miał szersze implikacje dla jej zastosowania w innych dziedzinach ortopedii oraz zapewni lepsze zrozumienie w opracowywaniu strategii postępowania z podobnymi problemami prawdopodobnie nawet w warunkach zwyrodnieniowych.

3. W jaki sposób istniejąca literatura wspiera tę propozycję Ukończyliśmy systematyczny przegląd literatury, który został przedłożony do publikacji. Wykorzystaliśmy zaawansowane przeszukiwanie bazy danych NICE (HDAS) za pośrednictwem Aten (bazy danych PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE i AMED), aby przeprowadzić wyszukiwanie od roku ich powstania do października 2017 r. W sumie do analizy włączono cztery badania składające się z dwóch randomizowanych badań kontrolnych i dwóch serii przypadków. Zidentyfikowaliśmy również cztery dodatkowe badania z opublikowanych streszczeń konferencyjnych (jedno randomizowane badanie kontrolne i trzy serie przypadków). Do badań włączono 209 pacjentów w średnim wieku od 48 do 76,2 lat. Większość stanowiły kobiety z minimalnym czasem trwania objawów wynoszącym trzy miesiące. Diagnozę stawiano za pomocą USG lub MRI. We włączonych badaniach stosowano różne miary wyników. Poprawę obserwowano w ciągu pierwszych 3 miesięcy po wstrzyknięciu. Znaczącą poprawę odnotowano również, gdy pacjenci byli obserwowani do 12 miesięcy po leczeniu. Stwierdziliśmy, że istnieje niewiele dowodów na skuteczność PRP w leczeniu GTPS. Aktualna literatura wskazuje, że iniekcje PRP są stosunkowo bezpieczne i mogą być skuteczne. Biorąc pod uwagę ograniczenia tych badań, uważamy, że w przyszłości potrzeba większej liczby randomizowanych badań klinicznych wysokiej jakości, aby dostarczyć dowodów na skuteczność PRP jako leczenia GTPS.

4. Jakie jest pytanie badawcze / cele i cele?

   Celem badania jest zbadanie skuteczności klinicznej nowego leczenia osoczem bogatopłytkowym (PRP) w leczeniu pacjentów z GTPS. Skuteczność kliniczna PRP zostanie porównana z wstrzyknięciem placebo normalnej soli fizjologicznej.

   Hipoteza: PRP jest skuteczną metodą leczenia zespołu bólowego krętarza większego.

5. Plan projektu

Populacja: Pacjenci z GTPS Interwencja: Wstrzyknięcie osocza bogatopłytkowego (PRP) w obszar krętarzowy pod kontrolą USG Komparator - Placebo soli fizjologicznej Wynik: Zatwierdzone pomiary wyniku zgłaszane przez pacjentów (iHOT-12), Visual Analogue Score dla bólu (VAS), Modified Harris Hip Score (mHHS) i wynik jakości życia (EQ-5D 3L) zostaną zebrane na początku badania, a po 3, 6 i 12 miesiącach zostaną porównane w obrębie i pomiędzy grupami PRP i normalnej soli fizjologicznej.

Projekt: Badanie będzie dwuramienną, jednoośrodkową, randomizowaną próbą kontrolną z podwójnie ślepą próbą. Badanie obejmie dwukierunkowe porównanie między zastrzykami z normalnej soli fizjologicznej PRP i placebo w leczeniu GTPS. Uczestnicy zostaną poddani przeglądowi na początku badania, 3, 6 i 12, a pomiary wyników zgłaszane przez pacjentów (PROM) zostaną zakończone podczas każdego z tych przeglądów.

Otoczenie: Szpitalna opieka ambulatoryjna Populacja docelowa: Uczestnicy z GTPS zostaną zidentyfikowani i skierowani do badania przez ich głównego dostawcę opieki zdrowotnej (lekarza pierwszego kontaktu, ortopedę, reumatologa).

Oceniana technologia medyczna: wstrzyknięcie osocza bogatopłytkowego (PRP)

Cele rozprawy:

1. Aby przetestować hipotezę, że PRP jest skuteczny w leczeniu GTPS u pacjentów, u których leczenie zachowawcze zakończyło się niepowodzeniem
2. Aby ocenić czas trwania efektu PRP Miary wyników Podstawowe: The International Hip Outcome Tool – 12 (iHOT-12) wyniki PROM Drugorzędne: Visual Analogue Score for pain (VAS), Modified Harris Hip Score (mHHS) i EQ-5D wyniki 3L

Moc i wielkość próbki:

Głównym przedmiotem zainteresowania jest zmiana od wartości początkowej do 12-miesięcznej obserwacji w 12-itemowym narzędziu International Hip Outcome Tool (iHOT-12). Istotność statystyczną ustalono na 5%, a pożądaną moc na 90%, stosując testy dwustronne. Minimalnie klinicznie istotna różnica (MCID) dla iHOT-12 została zgłoszona jako 10 (od 100), a odchylenie standardowe dla zmiany wyniku w stosunku do wartości wyjściowej jako nie większe niż 21 przez Sansone i wsp. (23). Konserwatywnie zakładamy, że zmiana wyniku iHOT od wartości wyjściowej w grupie sterydów nie będzie większa niż 10, a zmiana wyniku iHOT od wartości wyjściowej w grupie PRP będzie nie mniejsza niż 27. Korzystając z tych liczb, wymagana będzie minimalna wielkość próby podczas obserwacji wynosząca 66 (33 w każdej grupie). Dane pilotażowe uzyskane przez nasz zespół sugerują, że odsetek odmów uczestnictwa nie powinien przekraczać 25%, a odsetek rezygnacji nie powinien przekraczać 35% w ciągu 12 miesięcy. Wskaźniki odmów są zwykle niskie w tej grupie pacjentów, biorąc pod uwagę przewlekły charakter choroby i fakt, że pacjenci będą przyjmowani dopiero po niepowodzeniu leczenia zachowawczego. W związku z tym będziemy musieli podejść do 135,4 (zaokrąglając do 136) pacjentów i zrekrutować 102 pacjentów, aby osiągnąć docelową wielkość próby.

Różnica między obecną a planowaną ścieżką opieki: Brak

Plan rozpowszechniania:

Aby zapewnić, że wyniki badań będą stanowić podstawę polityki i praktyki, a tym samym zmaksymalizować korzyści dla pacjentów i NHS, opracowano następującą strategię rozpowszechniania, wykorzystującą dowody w celu przełożenia wiedzy na praktykę. Z dowodów naukowych wiemy, że najskuteczniej rozpowszechnia się wyniki badań za pomocą wielu narzędzi, najlepiej przy bezpośredniej interakcji. Tak więc, oprócz udzielania pisemnych informacji zwrotnych uczestnikom badania, działania związane z rozpowszechnianiem będą obejmować tworzenie powiązań z kluczowymi organizacjami, takimi jak NICE, NHS Information Centre, NHS Commissioning Board i Quality Observatories, aby przyczynić się do ich sieci i czerpać z nich korzyści. Ponadto media oraz krajowe i międzynarodowe konferencje medyczne. Ponadto publikacje, w tym pełne, podsumowujące i proste raporty podsumowujące badania w języku angielskim, recenzowane czasopisma i lokalne biuletyny NHS oraz laminat A5.