Trochanterikus fájdalom szindróma kezelésére a vérlemezkében gazdag plazma versus placebo (HiPPO-vizsgálat)

1. Mi a probléma megoldása? A nagyobb trochanterikus fájdalom szindróma (GTPS), más néven trochanterikus bursitis, egy fájdalmas állapot, amelyet a nagyobb trochanter körüli fájdalom jellemez, és általában középkorú nőket érint (1). Először 1958-ban írták le trochanterikus bursitisként (2). További részletek az 1978-ban közzétett klinikai tünetekről, mint a séta, guggolás vagy lépcsőzéskor fellépő fájdalom a trochanter felett, valamint az érintett oldalon fekve vagy a láb keresztezésekor jelentkező fájdalom (3). Kevesen írták le a nagyobb trochanter érzékenységét a gluteus inak behelyezése miatt. A GTPS-t Karpinski és munkatársai 1985-ben használták a trochanterikus bursitis helyett, mivel a betegek nem mutattak tipikus bursitisre utaló duzzanatot, meleget, crepitus-t vagy fluktuációt (4). Ezt az elképzelést más tanulmányok is alátámasztották (5), beleértve a Bird és munkatársai által 2001-ben végzett tanulmányt, amelyben 24, MRI-t használó beteget értékeltek a GTPS klinikai képével, és megállapították, hogy többségük gluteus medius ínpatológiája volt, és csak 2 betegnél volt trochanterikus bursalis gyulladás. (1). Ezért úgy tűnik, hogy a trochanterikus bursitis helyett a GTPS a pontosabb módszer a klinikai állapot leírására, amely úgy tűnik, hogy a patológiájában több aspektus is van.

2. Miért fontos a kutatás? A nagyobb trochanterikus fájdalom szindróma (GTPS) az egyik leggyakoribb oka az oldalsó csípőfájdalmaknak felnőtteknél, és fájdalmas és legyengítő állapot lehet, amely végső esetben műtétet igényel, különösen, ha nem reagál a konzervatív kezelésekre. A prevalencia legjobb becslései egy nagy, közösségi alapú vizsgálatból származnak, amelyben több mint 3000, 50 és 70 év közötti felnőtt vett részt, amelyben az egyoldalú GTPS a nők 15 százalékánál és a férfiak 6,6 százalékánál volt jelen. Kétoldali GTPS-t a nők 8,5, illetve a férfiak 1,9 százalékánál jelentettek. A bemutatáskor szokásos életkor 50 év feletti, és a nőstény és férfi arány körülbelül 4:1. 20-35%-ban társulhat derékfájdalmakhoz. A kétoldalú GTPS különösen a magasabb 20 méteres sétaidővel és a székállás idejével jár együtt. Ez a tevékenység jelentős korlátozásához és rossz életminőséghez vezethet. Ezért fontos megvizsgálni a megfelelő kezelési lehetőségeket, amelyek gyorsabb és tartósabb gyógyulást eredményeznek.

   Jelenleg a GTPS kezelési lépcsőfoka olyan konzervatív intézkedésekből áll, mint a fizioterápia és az NSAID-ok. A betegek többsége konzervatív kezeléssel számol, de ha ez nem sikerül, akkor az invazívabb kezelési lehetőségek közé tartozik a lökéshullám-terápia és a kortikoszteroid injekciók. Ezek a második vonalbeli kezelések fontosak a műtét szükségességének megelőzésében, mint végső megoldásban. (6, 7, 8). A kortikoszteroid injekció a GTPS bevett második vonalbeli kezelése, amely hatékonynak bizonyult, de nem feltétlenül hosszú távon, amint azt egy szteroidokat összehasonlító randomizált vizsgálat kimutatta. (9) Ezt az elképzelést számos, a GTPS-kezelésről szóló áttekintés is alátámasztotta (10, 11, 12, 13). Ezért feltétlenül fel kell tárni azokat a kezelési lehetőségeket, amelyek potenciálisan hosszú távú előnyökkel járhatnak, a regeneratív gyógyászat formájában. Az egyik ilyen a vérlemezkékben gazdag plazma (PRP) használata, amely lehetővé teszi a sejtek regenerálódását és erősebb gyógyulást.

   A PRP egy autológ vérkészítmény, amelyről feltételezték, hogy elősegíti a sérült vagy gyulladt szövetek gyógyulását, beleértve az izmokat, szalagokat, csontokat és inakat. A vérlemezkék számos elemet tartalmaznak, beleértve a növekedési faktorokat és a citokineket, amelyek részt vesznek a szövetek gyógyulásában. Ezek közé tartozik a vérlemezkékből származó endoteliális növekedési faktor, a vérlemezkéből származó növekedési faktor, a transzformáló növekedési faktor, az inzulinszerű növekedési faktor, a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor, az alapvető fibroblaszt növekedési faktor. Ezek a növekedési faktorok jelen vannak a szövetsérülések, gyulladások és helyreállítási folyamatokban. Ezért az elmélet szerint minél magasabb a vérlemezkék koncentrációja, annál több növekedési faktor lesz jelen, amely elősegíti a gyógyulási folyamatot, ha közvetlenül az érdeklődési területre adják be (14). A PRP-t az orvostudomány más területein is alkalmazták, beleértve a száj- és állcsontsebészet regeneratív terápiáit. (15, 16) Az elmúlt évtizedben számos tanulmány készült a PRP hatékonyságáról a GTPS-hez hasonló gyulladásos izom-csontrendszeri állapotok, például laterális epicondylitis, patelláris tendinitis, rotator mandzsetta patológiája, achilles-íngyulladás és plantáris fasciitis kezelésében. Ezt több szerző együttesen áttekintette, és vegyes hatékonyságról számolt be az ezen állapotok standard kezeléseivel összehasonlítva, a legígéretesebbet a plantáris fasciitisben és a patelláris tendinitisben mutatták be (17, 18). Ezek az áttekintések mind arról számolnak be, hogy nincs bizonyíték a PRP hatékonyságának teljes alátámasztására vagy elutasítására ezekben az állapotokban, kivéve az achilles-íngyulladást, ahol a PRP nem mutatott különbséget a placebóhoz képest egy randomizált vizsgálatban (19, 20). A PRP gyógyító vagy regeneráló tulajdonságai ígéretesnek bizonyultak az ortopédia más területein, például a porcpatológiában (14).

   A PRP formájában megvalósuló új regeneratív terápia sikere egy tudományosan lefolytatott klinikai vizsgálatban jelentős előrelépést jelent jelenlegi tudásbázisunkban, és szélesebb körű kihatással lesz az ortopédia más területein történő alkalmazására, és jobb megértést tesz lehetővé a kezelési stratégiák kidolgozásában. hasonló problémákkal valószínűleg még degeneratív állapotok esetén is.

3. Hogyan támasztja alá a meglévő szakirodalom ezt a javaslatot? Elkészítettünk egy szisztematikus irodalmi áttekintést, amelyet publikálásra nyújtottunk be. A NICE egészségügyi adatbázis speciális keresését (HDAS) Athénen keresztül (PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE és AMED adatbázisok) használtuk a kereséshez az indulás évétől 2017 októberéig. Összesen négy vizsgálatot vontak be elemzésre, amelyek két randomizált kontrollvizsgálatból és két esetsorozatból álltak. Négy további tanulmányt is azonosítottunk a közzétett konferencia absztraktokból (egy randomizált kontrollvizsgálat és három esetsorozat). 209 beteg vett részt ezekben a vizsgálatokban, átlagos életkoruk 48 és 76,2 év között volt. A legtöbb nőstény volt, akiknél a tünetek legalább három hónapig tartottak. A diagnózist ultrahanggal vagy MRI-vel végezték. A bevont tanulmányok sokféle eredménymérőt használtak. A javulás az injekció beadását követő első 3 hónapban volt megfigyelhető. Szignifikáns javulás volt megfigyelhető akkor is, amikor a betegeket a kezelés után 12 hónapig követték. Azt találtuk, hogy kevés bizonyíték támasztja alá a PRP hatékonyságát a GTPS kezelésében. A jelenlegi szakirodalom feltárta, hogy a PRP injekciók viszonylag biztonságosak és hatékonyak lehetnek. Figyelembe véve e vizsgálatok korlátait, úgy gondoljuk, hogy a jövőben több nagy mintás és jó minőségű randomizált klinikai vizsgálatra lesz szükség ahhoz, hogy bizonyítékot szolgáltassunk a PRP mint GTPS-kezelés hatékonyságáról.

4. Mi a kutatási kérdés/célok és célkitűzések?

   A kísérlet célja az új kezelési módszer, a trombocitagazdag plazma (PRP) klinikai hatékonyságának vizsgálata GTPS-ben szenvedő betegek kezelésében. A PRP klinikai hatékonyságát a normál sóoldat placebo injekciójával fogják összehasonlítani.

   Hipotézis: A PRP hatékony kezelés a nagyobb trochanterikus fájdalom szindrómára.

5. Projekt terv

Populáció: GTPS-beavatkozásban szenvedő betegek: Thrombocytában gazdag plazma (PRP) injekció a trochanteria területére ultrahangos irányítás mellett. Összehasonlító - Normál sóoldat placebója Eredmény: Validált beteg által jelentett eredménymérések (iHOT-12), vizuális analóg fájdalom pontszám (VAS), módosított Harris A csípőpontszámot (mHHS) és az életminőség kimenetelét (EQ-5D 3L) a kiinduláskor gyűjtik össze, és a 3, 6 és 12 hónapot összehasonlítják a PRP és a normál sóoldat-karon belül és között.

Tervezés: A vizsgálat egy kétkarú, egyközpontú kettős vak, randomizált kontroll vizsgálat lesz. A vizsgálat magában foglalja a PRP és a placebo normál sóoldat injekcióinak kétirányú összehasonlítását a GTPS kezelésére. A résztvevőket a kiinduláskor, a 3., 6. és 12. pontban felülvizsgálják, a betegek által jelentett kimeneti mérésekkel (PROM) minden egyes felülvizsgálatkor.

Beállítás: Kórházi járóbeteg Célcsoport: A GTPS-ben szenvedő résztvevőket fő kezelőjük (háziorvos, ortopéd sebész, reumatológus) azonosítja és utalja be a vizsgálatba.

Egészségügyi technológia értékelés alatt: Thrombocytában gazdag plazma injekció (PRP)

A tárgyalás céljai:

1. Annak a hipotézisnek a tesztelése, hogy a PRP hatékony a GTPS kezelésében olyan betegeknél, akiknél sikertelen volt a konzervatív kezelés
2. A PRP eredménymérések hatásának időtartamának felmérése Elsődleges: A Nemzetközi Hip Outcome Tool - 12 (iHOT-12) PROM pontszám Másodlagos: A fájdalom vizuális analóg pontszáma (VAS), módosított Harris csípőpontszám (mHHS) és az EQ-5D 3L pontszámok

Teljesítmény és mintaméret:

Az elsődleges érdeklődésre számot tartó eredmény a 12 tételből álló Nemzetközi Hip Outcome Tool (iHOT-12) esetében a kiindulási állapotról a 12 hónapos követési időre való átállás. A statisztikai szignifikanciát 5%-ra, a kívánt teljesítményt 90%-ra állítjuk be, két végű teszt alkalmazásával. Az iHOT-12 minimálisan klinikailag fontos különbségét (MCID) 10-nek (100-ról), a pontszám változásának standard eltérését pedig 21-nél nem nagyobbnak jelentette Sansone és munkatársai (23). Konzervatív módon feltételezzük, hogy az iHOT-pontszám változása az alapvonalhoz képest a szteroid-csoportban nem több, mint 10, és az iHOT-pontszám változása az alapvonaltól a PRP-csoportban nem lesz kevesebb, mint 27. Ezeket a számadatokat felhasználva a nyomon követés során minimum 66 fős mintaszámra lesz szükség (minden csoportban 33). Csapatunk által szerzett kísérleti adatok azt sugallják, hogy a részvétel megtagadási aránya legfeljebb 25%, a lemorzsolódás pedig legfeljebb 35% lehet 12 hónap alatt. Ebben a betegcsoportban a visszautasítások aránya általában alacsony, tekintettel az állapot krónikus jellegére és arra a tényre, hogy a betegeket csak akkor keresik fel, ha a konzervatív kezelés sikertelen volt. Így meg kell közelítenünk a 135,4 (136-ra kerekített) beteget, és 102 beteget kell toboroznunk a célmintanagyság eléréséhez.

Különbség a jelenlegi és a tervezett ellátási mód között: nincs

Tájékoztatási terv:

Annak biztosítása érdekében, hogy a kutatás eredményei tájékozódjanak a politikáról és a gyakorlatról, és ezáltal maximalizálják a betegek és az NHS számára nyújtott előnyöket, a következő terjesztési stratégiát dolgoztuk ki a tudás gyakorlatba való átültetésére szolgáló bizonyítékok felhasználásával. Kutatási bizonyítékokból tudjuk, hogy a kutatást a leghatékonyabban több jármű felhasználásával lehet terjeszteni, ideális esetben szemtől szembeni interakcióval. Tehát amellett, hogy írásos visszajelzést adunk a tanulmány résztvevőinek, a terjesztési tevékenységek magukban foglalják a kulcsfontosságú szervezetekkel, például a NICE-vel, az NHS Információs Központtal, az NHS megbízási testületével és a minőségi megfigyelőközpontokkal való kapcsolatok kialakítását, hogy hozzájáruljanak hálózataikhoz és hasznot húzzanak belőle. Emellett média és hazai és nemzetközi orvosi konferenciák. Továbbá kiadványok, beleértve a teljes, a vezetői összefoglalót és az egyszerű angol összefoglaló jelentéseket a kutatásról, a szakértői értékelés folyóiratokat és a helyi NHS hírleveleket és az A5-ös laminált anyagot.