Plazma bohatá na krevní destičky versus placebo pro léčbu syndromu větší trojchanterické bolesti (HiPPO Trial)

1. Jaký problém se řeší? Syndrom větší trochanterické bolesti (GTPS), také známý jako trochanterická burzitida, je bolestivý stav charakterizovaný bolestí kolem velkého trochanteru, která obvykle postihuje ženy středního věku (1). Poprvé byla popsána jako trochanterická burzitida v roce 1958 (2). Další podrobnosti o klinických příznacích publikované v roce 1978 jako bolest nad velkým trochanterem při chůzi, dřepu nebo lezení do schodů a bolest vleže na postižené straně nebo při překřížení nohou (3). Málo popsaná citlivost nad velkým trochanterem nad úponem šlach gluteus. GTPS byl termín používaný Karpinski et al 1985 místo trochanterické burzitidy, protože pacienti nevykazovali typické příznaky burzitidy – otoky, teplo, krepitus nebo fluktuace (4). Tato představa byla podpořena dalšími studiemi (5), včetně studie provedené Birdem et al 2001, která hodnotila 24 pacientů používajících MRI s klinickým obrazem GTPS a zjistila, že většina z nich měla patologii šlachy gluteus medius, pouze 2 pacienti se zánětem trochanterické burzy (1). Proto se GTPS namísto trochanterické burzitidy jeví jako přesnější způsob popisu klinického stavu, který, jak se zdá, má ve své patologii více aspektů.

2. Proč je výzkum důležitý? Syndrom větší trochanterické bolesti (GTPS) je jednou z nejčastějších příčin laterální bolesti kyčle u dospělých a může být bolestivým a vysilujícím stavem, který jako poslední možnost vyžaduje chirurgický zákrok, zejména pokud nereaguje na konzervativní léčbu. Nejlepší odhady prevalence jsou z velké komunitní studie s více než 3 000 dospělými ve věku 50 až 70 let, ve které byla jednostranná GTPS přítomna u 15 procent žen a 6,6 procenta mužů. Bilaterální GTPS bylo hlášeno u 8,5 procenta žen a 1,9 procenta mužů. Obvyklý věk při prezentaci je přes 50 let a poměr žen a mužů je přibližně 4:1. Ve 20–35 % může být spojena s bolestí v kříži. Obzvláště bilaterální GTPS je spojeno s delší dobou chůze 20 metrů a dobou stání na židli. Může vést k podstatnému omezení aktivity a snížené kvalitě života. Je proto důležité podívat se na vhodné možnosti léčby, které povedou k rychlejší a dlouhodobější rekonvalescenci.

   V současné době se léčebný žebříček pro GTPS skládá z konzervativních opatření, jako je fyzioterapie a NSAID. Většina pacientů se spokojí s konzervativní léčbou, ale pokud selže, pak k invazivnějším možnostem léčby patří léčba rázovou vlnou a injekce kortikosteroidů. Tato léčba druhé linie je důležitá při prevenci nutnosti operace jako poslední možnosti. (6, 7, 8). Injekce kortikosteroidů je zavedenou druhou linií léčby GTPS, která se ukázala jako účinná, ale ne nutně dlouhodobá, jak uvádí randomizovaná studie porovnávající steroidy. (9) Tento názor byl podpořen četnými recenzemi řízení GTPS (10, 11, 12, 13). Je proto nezbytné prozkoumat možnosti léčby, které mají potenciál pro dlouhodobé přínosy, ve formě regenerativní medicíny. Jedním takovým je použití plazmy bohaté na krevní destičky (PRP), která umožní regeneraci buněk a robustnější hojení.

   PRP je autologní krevní produkt, o kterém se předpokládá, že podporuje hojení poškozených nebo zanícených tkání včetně svalů, vazů, kostí a šlach. Krevní destičky obsahují různé prvky včetně růstových faktorů a cytokinů, které se podílejí na hojení tkání. Mezi ně patří endoteliální růstový faktor odvozený od krevních destiček, růstový faktor odvozený od krevních destiček, transformující růstový faktor, růstový faktor podobný inzulínu, vaskulární endoteliální růstový faktor, základní fibroblastový růstový faktor. Tyto růstové faktory jsou přítomny v procesech poškození tkáně, zánětu a opravy. Teorie tedy říká, že čím vyšší je koncentrace krevních destiček, tím více růstových faktorů bude přítomno na podporu procesu hojení, když jsou podávány přímo do oblasti zájmu (14). PRP byla aplikována v jiných oblastech medicíny včetně regeneračních terapií v ústní a čelistní chirurgii. (15, 16) Zhruba v posledním desetiletí byly provedeny četné studie účinnosti PRP při léčbě zánětlivých muskuloskeletálních stavů podobných patologii GTPS, jako je laterální epikondylitida, patelární tendinitida, patologie rotátorové manžety, Achillova tendonitida a plantární fasciitida. Toto bylo souhrnně zhodnoceno několika autory se zprávami o smíšené účinnosti ve srovnání se standardní léčbou těchto stavů, přičemž nejslibnější byla u plantární fasciitidy a patelární tendinitidy (17, 18). Všechny tyto přehledy uvádějí nedostatek důkazů, které by plně podpořily nebo odmítly účinnost PRP u těchto stavů, s výjimkou zánětu Achillovy šlachy, kde PRP v randomizované studii nevykazoval žádný rozdíl ve srovnání s placebem (19, 20). Hojivé nebo regenerační vlastnosti PRP se ukázaly jako slibné v jiných oblastech ortopedie, jako je patologie chrupavky (14).

   Úspěch nové regenerační terapie ve formě PRP ve vědecky provedené klinické studii bude významným pokrokem v naší současné znalostní základně a bude mít širší důsledky pro její použití v jiných oblastech ortopedie a poskytne lepší porozumění při vývoji strategií pro řešení s podobnými problémy pravděpodobně i pro degenerativní stavy.

3. Jak stávající literatura podporuje tento návrh Dokončili jsme systematický přehled literatury, který byl předložen k publikaci. Použili jsme pokročilé vyhledávání zdravotnické databáze NICE (HDAS) přes Atény (databáze PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE a AMED) k provádění našeho vyhledávání od roku jejich založení do října 2017. Celkem byly k analýze zahrnuty čtyři studie sestávající ze dvou randomizovaných kontrolních studií a dvou kazuistik. Identifikovali jsme také čtyři další studie z publikovaných konferenčních abstraktů (jedna randomizovaná kontrolní studie a tři série případů). Do těchto studií bylo zařazeno 209 pacientů s průměrným věkem v rozmezí od 48 do 76,2 let. Většinu tvořily ženy s minimální dobou trvání symptomů tři měsíce. Diagnóza byla provedena pomocí ultrazvuku nebo MRI. Zahrnuté studie používaly různé výsledky měření. Zlepšení bylo pozorováno během prvních 3 měsíců po injekci. Významné zlepšení bylo také zaznamenáno, když byli pacienti sledováni do 12 měsíců po léčbě. Zjistili jsme, že existuje nedostatek důkazů o účinnosti PRP při léčbě GTPS. Současná literatura odhalila, že injekce PRP jsou relativně bezpečné a mohou být účinné. S ohledem na omezení v těchto studiích se domníváme, že v budoucnu bude zapotřebí více velkých vzorků a vysoce kvalitních randomizovaných klinických studií, které by poskytly důkazy o účinnosti PRP jako léčby u GTPS.

4. Jaká je výzkumná otázka / cíle a cíle?

   Cílem studie je prozkoumat klinickou účinnost nové léčebné plazmy bohaté na krevní destičky (PRP) při léčbě pacientů s GTPS. Klinická účinnost PRP bude porovnána s placebem injekcí normálního fyziologického roztoku.

   Hypotéza: PRP je účinná léčba syndromu větší trochanterické bolesti.

5. Plán projektu

Populace: Pacienti s GTPS intervence: Injekce plazmy bohaté na krevní destičky (PRP) do trochanterické oblasti pod ultrazvukovým vedením Komparátor - Placebo normálního fyziologického roztoku Výsledek: Validovaná pacientem hlášená výsledná měření (iHOT-12), Vizuální analogové skóre bolesti (VAS), Modifikovaný Harris Hip Score (mHHS) a výsledek kvality života (EQ-5D 3L) budou shromážděny na začátku, 3, 6 a 12 měsíců budou srovnány v rámci a mezi rameny PRP a normálním fyziologickým roztokem.

Design: Studie bude dvouramenná, jednostředová, dvojitě slepá, randomizovaná kontrolní studie. Studie bude zahrnovat obousměrné srovnání mezi PRP a placebem injekcemi normálního fyziologického roztoku pro léčbu GTPS. Účastníci budou přezkoumáni na začátku, 3, 6 a 12, přičemž při každém z těchto hodnocení budou dokončena měření výsledků hlášených pacientem (PROM).

Nastavení: Nemocniční ambulantní pacienti Cílová populace: Účastníci s GTPS budou identifikováni a doporučeni k zařazení do studie jejich hlavním poskytovatelem péče (praktickým lékařem, ortopedem, revmatologem).

Posuzována zdravotnická technologie: Injekce plazmy bohaté na krevní destičky (PRP)

Cíle soudu:

1. Testovat hypotézu, že PRP je účinná v léčbě GTPS u pacientů, u kterých selhala konzervativní léčba
2. K posouzení trvání účinku PRP Outcome Measures Primární: The International Hip Outcome Tool - 12 (iHOT-12) Skóre PROM Sekundární: Vizuální analogové skóre pro bolest (VAS), modifikované Harris Hip skóre (mHHS) a EQ-5D 3L skóre

Výkon a velikost vzorku:

Primárním předmětem zájmu je změna z výchozího stavu na 12měsíční sledování pro 12položkový International Hip Outcome Tool (iHOT-12). Statistická významnost je nastavena na 5 % a požadovaný výkon na 90 %, s použitím dvoustranných testů. Minimálně klinicky důležitý rozdíl (MCID) pro iHOT-12 byl hlášen jako 10 (ze 100) a standardní odchylka pro změnu skóre od výchozí hodnoty není větší než 21 podle Sansone et al (23). Konzervativně předpokládáme, že změna skóre iHOT od výchozí hodnoty ve skupině steroidů nebude větší než 10 a změna skóre iHOT od výchozí hodnoty ve skupině PRP nebude menší než 27. Při použití těchto čísel bude vyžadována minimální velikost vzorku při sledování 66 (33 v každé skupině). Pilotní data získaná naším týmem naznačují, že míra odmítnutí účasti by neměla být vyšší než 25 % a míra neúčasti vyšší než 35 % během 12 měsíců. Míra odmítnutí bývá u této skupiny pacientů nízká vzhledem k chronické povaze onemocnění a skutečnosti, že k pacientům se dostane pouze tehdy, pokud konzervativní léčba selže. Budeme tedy muset oslovit 135,4 (zaokrouhleno na 136) pacientů a přijmout 102 pacientů, abychom dosáhli naší cílové velikosti vzorku.

Rozdíl mezi současnou a plánovanou cestou péče: Žádný

Plán šíření:

Aby bylo zajištěno, že výstupy z výzkumu informují o politice a praxi, a tím maximalizují přínos pro pacienty a NHS, byla vyvinuta následující strategie šíření s využitím důkazů pro převedení znalostí do praxe. Z výzkumných důkazů víme, že výzkum je nejúčinněji šířen pomocí více vozidel, ideálně s interakcí tváří v tvář. Takže kromě poskytování písemné zpětné vazby účastníkům studie budou diseminační aktivity zahrnovat rozvoj vazeb s klíčovými organizacemi, jako je NICE, Informační centrum NHS, Komise pověření NHS a Observatoře kvality, aby přispívaly a těžily z jejich sítí. Dále média a národní a mezinárodní lékařské konference. Dále publikace včetně úplných, exekutivních souhrnů a souhrnných zpráv o výzkumu v jednoduché angličtině, časopisy s odbornými recenzemi a místní zpravodaje NHS a laminát A5.