Обогащенная тромбоцитами плазма по сравнению с плацебо для лечения болевого синдрома большого вертела (испытание HiPPO)

1. Какая проблема решается? Болевой синдром большого вертела (ГББС), также известный как вертельный бурсит, представляет собой болезненное состояние, характеризующееся болью вокруг большого вертела, обычно поражающее женщин среднего возраста (1). Впервые он был описан как вертельный бурсит в 1958 году (2). Более подробная информация о клинических симптомах, опубликованных в 1978 г., как боль над большим вертелом при ходьбе, приседании или подъеме по лестнице, а также боль при лежании на пораженной стороне или при скрещивании ног (3). Немного описана болезненность над большим вертелом над местом прикрепления сухожилий ягодичных мышц. GTPS был термином, использованным Karpinski et al. в 1985 году вместо вертельного бурсита, поскольку у пациентов не было типичных для бурсита признаков отека, жара, крепитации или флюктуации (4). Это мнение было подтверждено другими исследованиями (5), в том числе исследованием, проведенным Bird et al. 2001, в котором оценивали 24 пациента с помощью МРТ с клинической картиной GTPS и обнаружили, что у большинства из них была патология сухожилия средней ягодичной мышцы, и только у 2 пациентов было воспаление вертельной сумки. (1). Следовательно, GTPS вместо вертельного бурсита представляется более точным способом описания клинического состояния, которое, по-видимому, имеет несколько граней в своей патологии.

2. Почему исследование важно? Большой вертельный болевой синдром (ГББС) является одной из наиболее частых причин латеральной боли в бедре у взрослых и может быть болезненным и изнурительным состоянием, которое в крайнем случае требует хирургического вмешательства, особенно если оно не поддается консервативному лечению. Наилучшие оценки распространенности получены из крупного исследования на базе сообщества с участием более 3000 взрослых в возрасте от 50 до 70 лет, в котором односторонний GTPS присутствовал у 15 процентов женщин и 6,6 процента мужчин. Двусторонний GTPS был зарегистрирован у 8,5 и 1,9 процента женщин и мужчин соответственно. Обычный возраст начала заболевания составляет более 50 лет, а соотношение женщин и мужчин составляет приблизительно 4:1. Это может быть связано с болью в пояснице в 20-35%. Двусторонняя GTPS, в частности, связана с более высоким временем ходьбы на 20 метров и временем стояния на стуле. Это может привести к существенному ограничению активности и ухудшению качества жизни. Поэтому важно рассмотреть подходящие варианты лечения, которые приведут к более быстрому и более длительному выздоровлению.

   В настоящее время лестница лечения GTPS состоит из консервативных мер, таких как физиотерапия и НПВП. Большинство пациентов справляются с консервативным лечением, однако, если это не удается, тогда более инвазивные варианты лечения включают ударно-волновую терапию и инъекции кортикостероидов. Эти методы лечения второй линии важны для предотвращения необходимости хирургического вмешательства в качестве крайней меры. (6, 7, 8). Инъекции кортикостероидов являются общепризнанным методом лечения GTPS второй линии, который показал свою эффективность, но не обязательно в долгосрочной перспективе, как сообщается в рандомизированном исследовании, сравнивающем стероиды. (9) Это мнение подтверждается многочисленными обзорами управления GTPS (10, 11, 12, 13). Поэтому крайне важно изучить варианты лечения, которые могут принести долгосрочные выгоды, в форме регенеративной медицины. Одним из них является использование богатой тромбоцитами плазмы (PRP), которая позволяет регенерировать клетки и более надежное заживление.

   PRP — это аутологичный продукт крови, который, как постулируется, способствует заживлению поврежденных или воспаленных тканей, включая мышцы, связки, кости и сухожилия. Тромбоциты содержат множество элементов, включая факторы роста и цитокины, которые участвуют в заживлении тканей. К ним относятся эндотелиальный фактор роста тромбоцитов, фактор роста тромбоцитов, трансформирующий фактор роста, инсулиноподобный фактор роста, фактор роста эндотелия сосудов, основной фактор роста фибробластов. Эти факторы роста присутствуют в процессах повреждения, воспаления и репарации тканей. Следовательно, теория состоит в том, что чем выше концентрация тромбоцитов, тем больше факторов роста будет присутствовать, чтобы способствовать процессу заживления при введении непосредственно в интересующую область (14). PRP применяется и в других областях медицины, включая регенеративную терапию в челюстно-лицевой хирургии. (15, 16) За последнее десятилетие или около того было проведено множество исследований эффективности PRP при лечении воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, сходных по патологии с GTPS, таких как латеральный эпикондилит, тендинит надколенника, патология вращательной манжеты плеча, тендинит ахиллова сухожилия и подошвенный фасциит. Это было коллективно рассмотрено несколькими авторами с сообщениями о смешанной эффективности по сравнению со стандартными методами лечения этих состояний, причем наиболее многообещающе показано при подошвенном фасциите и тендините надколенника (17, 18). Все эти обзоры сообщают об отсутствии доказательств, полностью поддерживающих или отвергающих эффективность PRP в этих условиях, за исключением ахиллова тендинита, где PRP не показала различий по сравнению с плацебо в рандомизированном исследовании (19, 20). Лечебные или регенеративные свойства PRP показали себя многообещающими в других областях ортопедии, таких как патология хряща (14).

   Успех новой регенеративной терапии в форме PRP в научно проведенном клиническом исследовании станет большим достижением в нашей текущей базе знаний и будет иметь более широкие последствия для ее использования в других областях ортопедии и обеспечит лучшее понимание в разработке стратегий лечения. с подобными проблемами, вероятно, даже для дегенеративных состояний.

3. Как существующая литература поддерживает это предложение Мы завершили систематический обзор литературы, который был представлен для публикации. Мы использовали расширенный поиск в базе данных здравоохранения NICE (HDAS) через Афины (базы данных PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE и AMED) для проведения нашего поиска с года их создания до октября 2017 года. Всего для анализа было включено четыре исследования, состоящих из двух рандомизированных контрольных испытаний и двух серий случаев. Мы также нашли четыре дополнительных исследования из опубликованных тезисов конференций (одно рандомизированное контрольное исследование и три серии случаев). В эти исследования было включено 209 пациентов со средним возрастом от 48 до 76,2 лет. Большинство из них были женщинами с минимальной продолжительностью симптомов три месяца. Диагноз ставили с помощью УЗИ или МРТ. Во включенных исследованиях использовались различные показатели результатов. Улучшение наблюдалось в течение первых 3 месяцев после инъекции. Значительное улучшение также было отмечено при наблюдении за пациентами до 12 месяцев после лечения. Мы обнаружили, что существует мало доказательств, свидетельствующих об эффективности PRP в лечении GTPS. Текущая литература показала, что инъекции PRP относительно безопасны и могут быть эффективными. Учитывая ограничения в этих исследованиях, мы считаем, что в будущем потребуются более крупные и высококачественные рандомизированные клинические испытания, чтобы предоставить доказательства эффективности PRP в качестве лечения GTPS.

4. Каков вопрос/цели и задачи исследования?

   Целью исследования является изучение клинической эффективности нового метода лечения обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) при лечении пациентов с GTPS. Клиническая эффективность PRP будет сравниваться с плацебо-инъекцией физиологического раствора.

   Гипотеза: PRP является эффективным средством лечения болевого синдрома большого вертела.

5. План проэкта

Популяция: пациенты с GTPS. Вмешательство: инъекция богатой тромбоцитами плазмы (PRP) в вертельную область под ультразвуковым контролем. Компаратор - плацебо физиологического раствора. Оценка бедер (mHHS) и результат качества жизни (EQ-5D 3L) будут собираться на исходном уровне, через 3, 6 и 12 месяцев будут сравниваться внутри и между группами PRP и обычным физиологическим раствором.

Дизайн: исследование будет двухгрупповым, одноцентровым, двойным слепым, рандомизированным контролируемым. Исследование будет включать двустороннее сравнение между PRP и инъекциями физиологического раствора плацебо для лечения GTPS. Участники будут рассмотрены на исходном уровне, 3, 6 и 12, при этом показатели результатов, сообщаемые пациентами (PROM), будут заполнены в каждом из этих обзоров.

Условия: амбулаторное стационарное лечение. Целевая группа: участники с GTPS будут определены и направлены для включения в исследование их основным лечащим врачом (врачом общей практики, хирургом-ортопедом, ревматологом).

Оцениваемая технология здравоохранения: инъекции богатой тромбоцитами плазмы (PRP)

Цели испытания:

1. Проверить гипотезу о том, что PRP эффективна при лечении GTPS у пациентов, у которых консервативное лечение оказалось неэффективным.
2. Для оценки продолжительности эффекта Измерения результатов PRP. Первичный: Международный инструмент оценки результатов лечения тазобедренного сустава - 12 (iHOT-12). Оценки PROM. Вторичный: Визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), модифицированная шкала Харриса для тазобедренного сустава (mHHS) и EQ-5D. 3L результаты

Мощность и размер выборки:

Основным интересующим исходом является изменение исходного уровня на 12-месячное последующее наблюдение для 12-элементного инструмента International Hip Outcome Tool (iHOT-12). Статистическая значимость установлена ​​на уровне 5 %, а желаемая мощность — на уровне 90 % с применением двухсторонних тестов. Минимально клинически значимое различие (MCID) для iHOT-12 было сообщено как 10 (от 100), а стандартное отклонение для изменения оценки от исходного уровня не превышало 21 Sansone et al (23). Мы консервативно предполагаем, что изменение оценки iHOT от исходного уровня в группе стероидов будет не более 10, а изменение исходной оценки iHOT в группе PRP будет не менее 27. Используя эти цифры, минимальный размер выборки при последующем наблюдении составит 66 человек (по 33 человека в каждой группе). Экспериментальные данные, полученные нашей командой, показывают, что уровень отказа от участия должен составлять не более 25%, а показатель отсева не более 35% в течение 12 месяцев. Показатели отказа, как правило, низкие в этой группе пациентов, учитывая хронический характер состояния и тот факт, что к пациентам обращаются только после того, как консервативное лечение не помогло. Таким образом, нам нужно будет приблизиться к 135,4 (округлить до 136) пациентов и набрать 102 пациента, чтобы достичь целевого размера выборки.

Разница между текущим и запланированным путем лечения: нет

План распространения:

Чтобы гарантировать, что результаты исследования влияют на политику и практику и, таким образом, максимизируют пользу для пациентов и NHS, была разработана следующая стратегия распространения с использованием фактических данных для воплощения знаний в жизнь. Из данных исследований мы знаем, что исследования наиболее эффективно распространяются с использованием нескольких средств, в идеале при личном общении. Таким образом, в дополнение к предоставлению письменных отзывов участникам исследования, деятельность по распространению будет включать в себя развитие связей с ключевыми организациями, такими как NICE, Информационный центр NHS, Совет по вводу в эксплуатацию NHS и Обсерватории качества, чтобы внести свой вклад в их сети и извлечь выгоду из них. Кроме того, средства массовой информации и национальные и международные медицинские конференции. Кроме того, публикации, в том числе полные сводные отчеты об исследованиях, сводные отчеты и отчеты на простом английском языке, журналы рецензирования и местные информационные бюллетени NHS, а также ламинированные материалы формата A5.