Bloedplaatjesrijk plasma versus placebo voor de behandeling van het grotere trochanter pijnsyndroom (HiPPO-onderzoek)

1. Wat is het probleem dat wordt aangepakt? Groter trochanter pijnsyndroom (GTPS), ook bekend als trochanter bursitis, is een pijnlijke aandoening die wordt gekenmerkt door pijn rond de trochanter major, die meestal vrouwen van middelbare leeftijd treft (1). Het werd voor het eerst beschreven als trochanter bursitis in 1958 (2). Verdere details over de klinische symptomen gepubliceerd in 1978 als pijn boven de trochanter major bij lopen, hurken of traplopen en pijn bij liggen op de aangedane zijde of bij het kruisen van de benen (3). Weinig beschreven tederheid over de trochanter major over het inbrengen van de gluteuspezen. GTPS was een term die door Karpinski et al. 1985 werd gebruikt in plaats van trochanter bursitis, aangezien patiënten geen typische tekenen van bursitis vertoonden zoals zwelling, hitte, crepitus of fluctuatie (4). Dit idee wordt ondersteund door andere studies (5), waaronder een studie uitgevoerd door Bird et al. 2001 evalueerde 24 patiënten die MRI gebruikten met het klinische beeld van GTPS en vond dat de meerderheid van hen gluteus medius peespathologie had met slechts 2 patiënten met trochanter bursale ontsteking (1). Vandaar dat GTPS in plaats van trochanter bursitis de meer accurate manier lijkt te zijn om de klinische aandoening te beschrijven die meerdere facetten lijkt te hebben in zijn pathologie.

2. Waarom is het onderzoek belangrijk? Groter trochanter pijnsyndroom (GTPS) is een van de meest voorkomende oorzaken van laterale heuppijn bij volwassenen en kan een pijnlijke en slopende aandoening zijn die in laatste instantie een operatie vereist, vooral als deze niet reageert op conservatieve behandelingen. De beste schattingen van de prevalentie zijn afkomstig uit een grote, op de gemeenschap gebaseerde studie met meer dan 3000 volwassenen van 50 tot 70 jaar, waarin unilaterale GTPS aanwezig was bij 15 procent van de vrouwen en 6,6 procent van de mannen. Bilaterale GTPS werd gemeld bij respectievelijk 8,5 en 1,9 procent van de vrouwen en mannen. De gebruikelijke leeftijd bij presentatie is meer dan 50 jaar en de verhouding tussen vrouw en man is ongeveer 4:1. Het kan worden geassocieerd met lage rugpijn bij 20-35%. Met name bilaterale GTPS wordt in verband gebracht met een hogere wandeltijd van 20 meter en een hogere standtijd van de stoel. Het kan leiden tot aanzienlijke beperking van activiteiten en een slechte kwaliteit van leven. Het is daarom belangrijk om te kijken naar geschikte behandelingsopties die zullen leiden tot een sneller en langduriger herstel.

   Momenteel bestaat de behandelladder voor GTPS uit conservatieve maatregelen zoals fysiotherapie en NSAID's. De meerderheid van de patiënten zal genoegen nemen met conservatief beleid, maar als dit niet lukt, zijn meer invasieve behandelingsopties shockwave-therapie en injecties met corticosteroïden. Deze tweedelijnsbehandelingen zijn belangrijk om de noodzaak van een operatie als laatste redmiddel te voorkomen. (6, 7, 8). Injectie met corticosteroïden is een gevestigde tweedelijnsbehandeling voor GTPS waarvan is aangetoond dat deze werkzaam is, maar niet noodzakelijkerwijs op de lange termijn, zoals gerapporteerd door een gerandomiseerde studie waarin steroïden worden vergeleken. (9) Dit idee wordt ondersteund door talloze reviews van GTPS-management (10, 11, 12, 13). Het is daarom absoluut noodzakelijk om behandelingsopties te onderzoeken die het potentieel hebben voor langdurige voordelen, in de vorm van regeneratieve geneeskunde. Een daarvan is het gebruik van bloedplaatjesrijk plasma (PRP) dat regeneratie van cellen en een robuustere genezing mogelijk maakt.

   PRP is een autoloog bloedproduct waarvan is verondersteld dat het de genezing bevordert van beschadigd of ontstoken weefsel, waaronder spieren, ligamenten, botten en pezen. Bloedplaatjes bevatten een verscheidenheid aan elementen, waaronder groeifactoren en cytokines, die betrokken zijn bij weefselgenezing. Deze omvatten van bloedplaatjes afgeleide endotheliale groeifactor, van bloedplaatjes afgeleide groeifactor, transformerende groeifactor, insulineachtige groeifactor, vasculaire endotheliale groeifactor, basische fibroblastgroeifactor. Deze groeifactoren zijn aanwezig in de processen van weefselbeschadiging, ontsteking en herstel. Daarom is de theorie dat hoe hoger de concentratie van bloedplaatjes, hoe meer groeifactoren er aanwezig zullen zijn om het genezingsproces te bevorderen wanneer ze rechtstreeks op het betreffende gebied worden toegediend (14). PRP is toegepast op andere gebieden van de geneeskunde, waaronder regeneratieve therapieën bij orale en maxillofaciale chirurgie. (15, 16) In de afgelopen tien jaar zijn er talloze onderzoeken geweest naar de werkzaamheid van PRP bij de behandeling van inflammatoire musculoskeletale aandoeningen die qua pathologie vergelijkbaar zijn met GTPS, zoals laterale epicondylitis, patellaire tendinitis, rotator cuff-pathologie, achillespeesontsteking en plantaire fasciitis. Dit is gezamenlijk beoordeeld door verschillende auteurs met meldingen van gemengde werkzaamheid in vergelijking met standaardbehandelingen voor deze aandoeningen met de meeste belofte getoond in plantaire fasciitis en patellaire tendinitis (17, 18). Deze beoordelingen melden allemaal een gebrek aan bewijs om de werkzaamheid van PRP bij deze aandoeningen volledig te ondersteunen of te verwerpen, behalve voor achillespeesontsteking waar PRP in een gerandomiseerde studie geen verschil liet zien in vergelijking met placebo (19, 20). De genezende of regeneratieve eigenschappen van PRP zijn veelbelovend gebleken op andere gebieden van orthopedie, zoals kraakbeenpathologie (14).

   Het succes van nieuwe regeneratieve therapie in de vorm van PRP in een wetenschappelijk uitgevoerde klinische studie zal een grote vooruitgang zijn in onze huidige kennisbasis en zal bredere implicaties hebben voor het gebruik ervan op andere gebieden van de orthopedie en zal zorgen voor een beter begrip bij het ontwikkelen van strategieën voor het omgaan met met vergelijkbare problemen, waarschijnlijk zelfs voor degeneratieve aandoeningen.

3. Hoe ondersteunt de bestaande literatuur dit voorstel? We hebben een systematisch literatuuronderzoek voltooid dat ter publicatie is ingediend. We gebruikten NICE healthcare database advanced search (HDAS) via Athene (PubMed, MEDLINE, CINAHL, EMBASE en AMED databases) om onze zoekopdracht uit te voeren vanaf hun oprichtingsjaar tot oktober 2017. In totaal werden vier onderzoeken opgenomen voor analyse, bestaande uit twee gerandomiseerde controleonderzoeken en twee casusreeksen. We identificeerden ook vier aanvullende onderzoeken uit gepubliceerde samenvattingen van conferenties (één gerandomiseerde controleproef en drie casusreeksen). 209 patiënten namen deel aan deze onderzoeken met een gemiddelde leeftijd variërend van 48 tot 76,2 jaar. De meerderheid waren vrouwen met een symptomenduur van minimaal drie maanden. De diagnose werd gesteld met behulp van echografie of MRI. Geïncludeerde studies gebruikten een verscheidenheid aan uitkomstmaten. Verbetering werd waargenomen tijdens de eerste 3 maanden na injectie. Er werd ook een significante verbetering waargenomen wanneer patiënten werden gevolgd tot 12 maanden na de behandeling. We ontdekten dat er een gebrek aan bewijs is dat de werkzaamheid van PRP bij de behandeling van GTPS aantoont. Uit de huidige literatuur is gebleken dat PRP-injecties relatief veilig zijn en effectief kunnen zijn. Gezien de beperkingen in deze onderzoeken, denken we dat er in de toekomst meer grootschalige en hoogwaardige gerandomiseerde klinische onderzoeken nodig zijn om bewijs te leveren voor de werkzaamheid van PRP als behandeling bij GTPS.

4. Wat is de onderzoeksvraag / doelen en doelstellingen?

   Het doel van de studie is het onderzoeken van de klinische werkzaamheid van de nieuwe behandeling met bloedplaatjesrijk plasma (PRP) bij de behandeling van patiënten met GTPS. De klinische werkzaamheid van PRP zal worden vergeleken met een placebo-injectie met normale zoutoplossing.

   Hypothese: PRP is een effectieve behandeling voor het grotere trochanter pijnsyndroom.

5. Project Plan

Populatie: Patiënten met GTPS Interventie: Injectie van bloedplaatjesrijk plasma (PRP) in het trochantergebied onder echogeleide Comparator - Placebo van normale zoutoplossing Resultaat: Gevalideerde door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten (iHOT-12), Visuele Analoge Score voor pijn (VAS), Modified Harris Heupscore (mHHS) en kwaliteit van leven uitkomst (EQ-5D 3L) zullen worden verzameld bij aanvang, 3, 6 en 12 maanden zullen worden vergeleken binnen en tussen de PRP-armen en normale zoutoplossing-armen.

Opzet: De proef zal een dubbelblinde, gerandomiseerde controleproef met twee armen in één centrum zijn. De studie omvat een tweerichtingsvergelijking tussen PRP en placebo-injecties met normale zoutoplossing voor de behandeling van GTPS. Deelnemers worden beoordeeld bij baseline, 3, 6 en 12 met door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten (PROM) voltooid bij elk van deze beoordelingen.

Omgeving: Ambulante ziekenhuisopname Doelpopulatie: Deelnemers met GTPS worden geïdentificeerd en doorverwezen voor opname in het onderzoek door hun belangrijkste zorgverlener (huisarts, orthopedisch chirurg, reumatoloog).

Gezondheidstechnologie wordt beoordeeld: bloedplaatjesrijke plasma-injectie (PRP)

Doelstellingen van de proef:

1. Om de hypothese te testen dat PRP effectief is bij de behandeling van GTPS bij patiënten bij wie conservatief management heeft gefaald
2. Om de duur van het effect van PRP Outcome Measures te beoordelen Primair: de International Hip Outcome Tool - 12 (iHOT-12) PROM-scores Secundair: de Visual Analogue Score for pain (VAS), Modified Harris Hip Score (mHHS) en de EQ-5D 3L scoort

Vermogen en steekproefomvang:

De primaire uitkomst van belang is de verandering van baseline tot 12 maanden follow-up voor de 12-item International Hip Outcome Tool (iHOT-12). De statistische significantie is vastgesteld op 5% en het gewenste vermogen op 90%, waarbij tweezijdige tests worden toegepast. Het minimaal klinisch belangrijke verschil (MCID) voor de iHOT-12 is gerapporteerd als 10 (was 100) en de standaarddeviatie voor de verandering in score ten opzichte van de uitgangswaarde als niet groter dan 21 door Sansone et al (23). We gaan er conservatief van uit dat de verandering in de iHOT-score ten opzichte van de uitgangswaarde in de steroïdegroep niet meer dan 10 zal zijn en dat de verandering in de iHOT-score vanaf de uitgangswaarde in de PRP-groep niet minder dan 27 zal zijn. Met behulp van deze cijfers is een minimale steekproefomvang bij follow-up van 66 (33 in elke groep) vereist. Pilotgegevens verkregen door ons team suggereren dat het percentage weigering om deel te nemen niet meer dan 25% mag zijn en het uitvalpercentage niet meer dan 35% over 12 maanden. De weigeringspercentages zijn doorgaans laag in deze patiëntengroep, gezien de chronische aard van de aandoening en het feit dat patiënten pas worden benaderd als conservatief beleid heeft gefaald. We zullen dus 135,4 (naar boven afgerond 136) patiënten moeten benaderen en 102 patiënten moeten rekruteren om onze beoogde steekproefomvang te bereiken.

Verschil tussen huidig ​​en gepland zorgtraject: Geen

Verspreidingsplan:

Om ervoor te zorgen dat de output van het onderzoek het beleid en de praktijk informeert en daardoor het voordeel voor patiënten en de NHS maximaliseert, is de volgende verspreidingsstrategie ontwikkeld met behulp van bewijs voor het vertalen van kennis naar de praktijk. Uit onderzoek weten we dat onderzoek het meest effectief wordt verspreid met behulp van meerdere voertuigen, idealiter met persoonlijke interactie. Naast het geven van schriftelijke feedback aan de deelnemers aan de studie, zullen de verspreidingsactiviteiten dus de ontwikkeling van banden met belangrijke organisaties zoals NICE, het NHS-informatiecentrum, de NHS Commissioning Board en Quality Observatories omvatten om bij te dragen aan en te profiteren van hun netwerken. Daarnaast media en nationale en internationale medische congressen. Verder publicaties, waaronder volledige, samenvatting en samenvattende rapporten in gewoon Engels van het onderzoek, peer review-tijdschriften en lokale NHS-nieuwsbrieven en A5-laminaat.