Implementación de pautas de detección de hipertensión en atención primaria (EMBRACE)

El objetivo de este estudio es evaluar el efecto de una estrategia de implementación multifacética destinada a aumentar la adherencia a las recomendaciones de la Fuerza de Tarea de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) de 2015 para la detección de hipertensión, con un enfoque en la implementación en clínicas de atención primaria que alcanzan pacientes médicamente desatendidos médicamente. El diagnóstico preciso de la hipertensión es esencial para atacar la terapia apropiada en los pacientes que más pueden beneficiarse del tratamiento con hipertensión. Por otro lado, el diagnóstico inapropiado de hipertensión puede conducir a un tratamiento innecesario con medicamentos para la presión arterial (PA), la utilización de la atención médica derrochadora y las consecuencias psicológicas adversas de ser etiquetadas mal como una enfermedad crónica.

Existen desafíos para medir la PA en entornos clínicos que hacen que el diagnóstico inapropiado sea común. Una revisión sistemática realizada por el USPSTF en 2014 encontró que del 5% al ​​65% de los pacientes con BP de consultorio elevado no tienen lecturas de BP altas fuera de la oficina de acuerdo con la monitorización ambulatoria de la PA (ABPM) o el monitoreo de la PA de la BP (HBPM). Esto se conoce comúnmente como hipertensión de entrenamiento blanco. A diferencia de los pacientes con hipertensión sostenida (PA elevada en los entornos de consultorio y fuera de la oficina), los pacientes con hipertensión de entrenamiento blanco no parecen tener un mayor riesgo cardiovascular ni se benefician del tratamiento antihipertensivo. Basado principalmente en estas observaciones, en 2015, el USPSTF actualizó sus pautas de detección de hipertensión para recomendar que los pacientes con BP de consultorio elevado se sometan a pruebas de PA fuera de la oficina (ABPM o HBPM) para descartar hipertensión de alojamiento blanco antes de un nuevo diagnóstico de hipertensión. Si bien se recomienda ABPM como la prueba de detección fuera de la oficina de primera línea, HBPM se cita como una alternativa razonable si ABPM no está disponible.

A pesar de la recomendación de la guía de USPSTF, ABPM y HBPM se utilizan con poca frecuencia en los Estados Unidos, particularmente como parte del diagnóstico de hipertensión. En consecuencia, los investigadores realizaron grupos focales con proveedores de atención primaria, pacientes y otras partes interesadas clave (directores médicos, supervisores de enfermería, asistentes médicos, enfermeras practicantes, personal de recepción) para identificar las principales barreras para la implementación de las nuevas pautas de detección de hipertensión. Luego, los investigadores aplicaron la rueda de cambio de comportamiento, un marco de desarrollo de intervención trans-teórica, para clasificar las barreras y seleccionar componentes de intervención informados por la teoría que abordarían estas barreras. Los investigadores llegaron a una estrategia de implementación informada por la teoría para mejorar las pruebas de BP fuera de la oficina, que incluyó actividades educativas para proveedores (es decir, presentaciones en grandes rondas u otros lugares en los que están presentes los médicos); capacitación de enfermeras registradas para ser capaces de ayudar con la enseñanza de pacientes a realizar HBPM; Diseminación de información sobre cómo ordenar ABPM y HBPM a médicos, enfermeras y personal de recepción a través de Huddles, correos electrónicos y otras comunicaciones electrónicas; Creación de una herramienta de soporte de decisiones clínicas de salud electrónica computarizada (EHR) que solicita el recuerdo de las pautas de hipertensión de USPSTF y facilita el orden de HBPM y ABPM para pacientes elegibles; crear y difundir materiales de información del paciente en ABPM y HBPM; Proporcionar comentarios periódicos sobre el éxito a nivel clínico con la adherencia a la guía y desarrollar un servicio ABPM de fácil acceso, culturalmente adaptado y a medida localmente.

Los investigadores ahora apuntan a probar esta estrategia de implementación multifacética para aumentar la absorción de las recomendaciones de hipertensión de USPSTF en la Red de Atención Ambulatoria (ACN) del Hospital de Nueva York-Presbyterian (NYP), una red de clínicas de atención primaria que atiende a 120,000 pacientes de comunidades desatendidas en la ciudad de Nueva York. Específicamente, los investigadores están llevando a cabo un ensayo aleatorizado de clúster de 2 años (Fase II del proyecto) después de una fase de implementación de 6 meses en la que aleatorizamos los pares coincidentes de 8 clínicas ACN (1: 1) para recibir la estrategia de implementación de guías multicomponentes (n = 4 clínicas) o un control de lista de espera (n = 4 clínicas). Los investigadores tienen como objetivo evaluar la efectividad de esta intervención en la finalización de las pruebas de PA fuera de la oficina (ABPM o HBPM) antes del diagnóstico de hipertensión (resultado primario), así como el efecto en el orden de las pruebas fuera del consultorio, independientemente de la finalización de la prueba (resultado secundario).