Reemplazo de la raíz conservadora de la válvula aórtica versus Bentall

La raíz aórtica es una estructura compleja cuyos componentes individuales son de suma importancia para asegurar el correcto funcionamiento de la válvula aórtica. De hecho, los comportamientos de apertura y cierre de las valvas aórticas están regulados por la interacción de los diversos componentes de la raíz aórtica, así como por las características del flujo sanguíneo.

La operación era la única solución quirúrgica posible para las enfermedades que involucraban los senos de Valsalva y la válvula aórtica. Incluso en manos experimentadas, la mortalidad perioperatoria no fue insignificante. Sin embargo, desde la introducción de la técnica de exclusión, la mortalidad y la morbilidad importante del reemplazo de la raíz aórtica han experimentado un descenso espectacular. En los últimos años, los grupos enfocados en la enfermedad aórtica han informado una mortalidad quirúrgica electiva inferior al 5%, con una marcada disminución en la incidencia de accidente cerebrovascular, hemorragia y otras complicaciones posoperatorias importantes.

El reemplazo de injerto compuesto, como lo informaron originalmente Bentall y De Bono en 1968, se ha convertido en un hito en la cirugía de aorta proximal, al proporcionar la solución a un problema quirúrgico que era un desafío formidable para esa época. Desde el informe original, muchos artículos científicos relevantes continuaron abordando tanto la enfermedad (dilatación o disección de la aorta proximal, que involucra la raíz aórtica y, a menudo, la válvula aórtica) como su corrección quirúrgica. Esta atención continua condujo a varios refinamientos importantes de la técnica original y al desarrollo de material protésico mejorado. Todos estos esfuerzos se dirigieron a la solución de dos grandes problemas que afectaban a la técnica original de inclusión-envoltura: la formación de pseudoaneurismas (habitualmente en el sitio de la anastomosis coronaria) y el sangrado transprotésico por excesiva porosidad de la prótesis vascular. Sin embargo, durante muchos años se prestó poca atención al hecho de que, en muchos casos, la válvula aórtica era intrínsecamente sana y, sin embargo, se la sustituía, exponiendo innecesariamente al paciente al riesgo de complicaciones relacionadas con la válvula.

El análisis de la anatomía y fisiología normal de la raíz aórtica es la base para establecer la transición quirúrgica, en casos seleccionados, del reemplazo de la raíz aórtica a la operación de preservación de la válvula aórtica. En 1983, sin embargo, el Dr. Yacoub abordó el tema de la insuficiencia aórtica secundaria a la dilatación de la unión sinotubular y propuso resecar toda la pared aórtica enferma, conservando la válvula con sus postes comisurales. A continuación, se suturó una prótesis vascular debidamente adaptada, con tres lengüetas semicirculares, a un pequeño borde de la pared aórtica justo por encima del anillo aórtico, siguiendo su línea de tres cúspides en forma de corona. Por lo tanto, se remodeló toda la raíz aórtica, lo que justificó la denominación de técnica de remodelación, con reconstrucción de una raíz abombada y una unión sinotubular bien definida. Aproximadamente 10 años después, el Dr. David introdujo la técnica de reimplantación con preservación de la válvula aórtica mediante la cual los restos de válvula preparados de manera similar se reimplantaban dentro de un conducto cilíndrico de Dacron.

La introducción de técnicas para el reemplazo de la raíz aórtica con preservación de la válvula hace más de 20 años ha permitido la preservación de la válvula aórtica sana en pacientes con raíces aórticas gravemente enfermas. Además, se intenta reconstruir lo más fielmente posible todos los componentes anatómicos de la raíz aórtica, restaurando así el comportamiento fisiológico de las valvas de la válvula aórtica dentro de la raíz remodelada. Al mantener la función de la válvula aórtica nativa, se evitan posibles eventos adversos relacionados con el uso de una válvula mecánica o bioprotésica, incluida la eliminación de la carga de por vida de la anticoagulación o el riesgo de deterioro estructural de la válvula.

Como tal, el reemplazo de la raíz aórtica con preservación de la válvula es una terapia atractiva para la patología de la raíz aórtica con preservación de la válvula aórtica nativa. Existen datos limitados que comparan el reemplazo de la raíz aórtica con preservación de la válvula y el reemplazo de la raíz aórtica convencional con un conducto de válvula compuesto. Además, estos estudios están limitados por el pequeño número de pacientes y el sesgo de selección.