Sostituzione della radice con risparmio della valvola aortica rispetto a Bentall

La radice aortica è una struttura complessa i cui singoli componenti sono di fondamentale importanza per garantire il corretto funzionamento della valvola aortica. Infatti, i comportamenti di apertura e chiusura dei lembi aortici sono regolati dall'interazione dei vari componenti della radice aortica oltre che dalle caratteristiche del flusso sanguigno.

L'intervento era l'unica soluzione chirurgica possibile per le patologie che coinvolgevano i seni di Valsalva e la valvola aortica. Anche in mani esperte, la mortalità perioperatoria non era insignificante. Tuttavia, dall'introduzione della tecnica di esclusione, la mortalità e la maggiore morbilità della sostituzione della radice aortica hanno visto un drastico calo. Negli ultimi anni, i gruppi focalizzati sulla malattia aortica hanno riportato una mortalità operatoria elettiva inferiore al 5%, con un marcato calo dell'incidenza di ictus, emorragia e altre importanti complicanze postoperatorie.

La sostituzione dell'innesto composito, come riportato originariamente da Bentall e De Bono nel 1968, è diventata una pietra miliare nella chirurgia dell'aorta prossimale, fornendo la soluzione a un problema chirurgico che rappresentava una sfida formidabile per quell'epoca. Dal rapporto originale, molti articoli scientifici rilevanti hanno continuato ad affrontare sia la malattia (dilatazione o dissezione dell'aorta prossimale, coinvolgendo la radice aortica e, spesso, la valvola aortica) sia la sua correzione chirurgica. Questa continua attenzione ha portato a diversi importanti perfezionamenti della tecnica originale e allo sviluppo di materiale protesico migliorato. Tutti questi sforzi erano finalizzati alla soluzione di due problemi principali che affliggevano l'originale tecnica di avvolgimento delle inclusioni: la formazione di pseudoaneurismi (solitamente nella sede dell'anastomosi coronarica) e il sanguinamento transprotesico dovuto all'eccessiva porosità della protesi vascolare. Per molti anni, tuttavia, si è prestata poca attenzione al fatto che, in molti casi, la valvola aortica era intrinsecamente sana, e ciò nonostante veniva sostituita, esponendo inutilmente il paziente al rischio di complicanze valvolari.

L'analisi della normale anatomia e fisiologia della radice aortica è la base per stabilire la transizione chirurgica, in casi selezionati, dalla sostituzione della radice aortica all'operazione di risparmio della valvola aortica. Nel 1983, invece, il dottor Yacoub affrontò il problema dell'insufficienza aortica secondaria alla dilatazione della giunzione senotubulare e propose di resecare l'intera parete aortica malata, conservando la valvola con i suoi perni commissurali. Una protesi vascolare opportunamente adattata, con tre lingue semicircolari, è stata quindi suturata a un piccolo bordo della parete aortica appena sopra l'anulus aortico, seguendone la linea a tre cuspidi a forma di corona. L'intera radice aortica è stata quindi rimodellata, giustificando così l'appellativo di tecnica di rimodellamento, con ricostruzione di una radice rigonfia e di una giunzione sinotubulare ben definita. Circa 10 anni dopo, il Dott. David introdusse la tecnica del reimpianto valvolare aortico mediante la quale i residui valvolari preparati in modo analogo venivano reimpiantati all'interno di un condotto cilindrico in Dacron.

L'introduzione di tecniche per la sostituzione della radice aortica con risparmio di valvola oltre 20 anni fa ha consentito la conservazione della valvola aortica sana in pazienti con radici aortiche gravemente malate. Inoltre, si cerca di ricostruire il più fedelmente possibile tutte le componenti anatomiche della radice aortica, ripristinando così il comportamento fisiologico dei lembi della valvola aortica all'interno della radice rimodellata. Mantenendo la funzione nativa della valvola aortica, si evitano potenziali eventi avversi correlati all'uso di una valvola meccanica o bioprotesica, inclusa l'eliminazione del carico permanente dell'anticoagulazione o del rischio di deterioramento strutturale della valvola.

Pertanto, la sostituzione della radice aortica con risparmio di valvola è una terapia interessante per la patologia della radice aortica con la conservazione della valvola aortica nativa. Esistono dati limitati che confrontano la sostituzione della radice aortica con risparmio di valvola e la sostituzione convenzionale della radice aortica con un condotto valvolare composito. Inoltre, questi studi sono limitati da un piccolo numero di pazienti, bias di selezione.