Aortaklep sparende wortelvervanging versus Bentall

De aortawortel is een complexe structuur waarvan de afzonderlijke componenten van het allergrootste belang zijn bij het verzekeren van een goede werking van de aortaklep. In feite wordt het openen en sluiten van de aortabladen gereguleerd door de interactie van de verschillende componenten van de aortawortel en door de kenmerken van de bloedstroom.

Operatie was de enige mogelijke chirurgische oplossing voor ziekten waarbij de sinussen van Valsalva en de aortaklep betrokken waren. Zelfs in ervaren handen was de perioperatieve mortaliteit niet onbelangrijk. Sinds de introductie van de uitsluitingstechniek zijn de mortaliteit en de belangrijkste morbiditeit van aortawortelvervanging echter dramatisch gedaald. In de afgelopen jaren hebben groepen die zich richten op aorta-aandoeningen melding gemaakt van een electieve operatieve mortaliteit van minder dan 5%, met een duidelijke afname van de incidentie van beroerte, bloeding en andere belangrijke postoperatieve complicaties.

De composiettransplantaatvervanging, zoals oorspronkelijk gerapporteerd door Bentall en De Bono in 1968, is een mijlpaal geworden in proximale aortachirurgie, door de oplossing te bieden voor een chirurgisch probleem dat in die tijd een formidabele uitdaging vormde. Van het oorspronkelijke rapport bleven veel relevante wetenschappelijke artikelen zowel de ziekte (dilatatie of dissectie van de proximale aorta, waarbij de aortawortel en vaak de aortaklep betrokken zijn) als de chirurgische correctie ervan behandelen. Deze voortdurende aandacht leidde tot verschillende belangrijke verfijningen van de oorspronkelijke techniek en tot de ontwikkeling van verbeterd prothetisch materiaal. Al deze inspanningen waren gericht op het oplossen van twee grote problemen die de oorspronkelijke techniek van insluitverpakking aantasten: vorming van pseudo-aneurysma's (meestal op de plaats van coronaire anastomose) en transprothetische bloedingen als gevolg van overmatige porositeit van de vaatprothese. Jarenlang werd er echter weinig aandacht besteed aan het feit dat de aortaklep in veel gevallen intrinsiek gezond was en desalniettemin werd vervangen, waardoor de patiënt onnodig werd blootgesteld aan het risico van klepgerelateerde complicaties.

De analyse van de normale anatomie en fysiologie van de aortawortel vormt de basis voor het vaststellen van de chirurgische overgang, in geselecteerde gevallen, van aortawortelvervanging naar aortaklepsparende operatie. In 1983 besprak dr. Yacoub echter de kwestie van aorta-insufficiëntie secundair aan dilatatie van de sinotubulaire overgang en hij stelde voor om de hele zieke aortawand te reseceren, waarbij de klep met zijn commissurale posten behouden bleef. Een goed op maat gemaakte vaatprothese, met drie halfronde tongen, werd vervolgens vastgehecht aan een kleine rand van de aortawand net boven de aorta-annulus, volgens de kroonvormige lijn met drie knobbels. De gehele aortawortel werd daarom opnieuw gemodelleerd, wat de benaming remodelleringstechniek rechtvaardigde, met reconstructie van een uitpuilende wortel en een goed gedefinieerde sinotubulaire overgang. Ongeveer 10 jaar later introduceerde dr. David de aortaklepsparende re-implantatietechniek, waarbij de klepresten die op een vergelijkbare manier waren geprepareerd, opnieuw werden geïmplanteerd in een cilindrische Dacron-conduit.

De introductie van technieken voor klepsparende aortawortelvervanging meer dan 20 jaar geleden heeft het mogelijk gemaakt om een ​​gezonde aortaklep te behouden bij patiënten met ernstig zieke aortawortels. Bovendien wordt getracht alle anatomische componenten van de aortawortel zo nauwkeurig mogelijk te reconstrueren, waardoor het fysiologische gedrag van de aortaklepbladen in de opnieuw gevormde wortel wordt hersteld. Door de oorspronkelijke aortaklepfunctie te behouden, worden mogelijke nadelige gebeurtenissen die verband houden met het gebruik van een mechanische of een bioprotheseklep vermeden, inclusief het elimineren van de levenslange last van antistolling of het risico van structurele klepverslechtering.

Als zodanig is klepsparende aortawortelvervanging een aantrekkelijke therapie voor aortawortelpathologie met behoud van de oorspronkelijke aortaklep. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar waarin klepsparende aortawortelvervanging en conventionele aortawortelvervanging worden vergeleken met een composiet klepconduit. Bovendien worden deze onderzoeken beperkt door kleine patiëntenaantallen, selectiebias.