Substituição da raiz poupadora da válvula aórtica versus Bentall

A raiz aórtica é uma estrutura complexa cujos componentes individuais são de suma importância para assegurar o funcionamento adequado da válvula aórtica. De fato, os comportamentos de abertura e fechamento dos folhetos aórticos são regulados pela interação dos vários componentes da raiz aórtica, bem como pelas características do fluxo sanguíneo.

A operação era a única solução cirúrgica possível para doenças envolvendo os seios de Valsalva e a válvula aórtica. Mesmo em mãos experientes, a mortalidade perioperatória não foi insignificante. No entanto, desde a introdução da técnica de exclusão, a mortalidade e a maior morbidade da substituição da raiz da aorta tiveram um declínio dramático. Nos últimos anos, grupos focados na doença aórtica relataram mortalidade operatória eletiva inferior a 5%, com um declínio acentuado na incidência de acidente vascular cerebral, hemorragia e outras complicações pós-operatórias importantes.

A substituição do enxerto composto, originalmente relatada por Bentall e De Bono em 1968, tornou-se um marco na cirurgia da aorta proximal, ao fornecer a solução para um problema cirúrgico que era um grande desafio para a época. Do relato original, muitos artigos científicos relevantes continuaram abordando tanto a doença (dilatação ou dissecção da aorta proximal, envolvendo a raiz aórtica e, muitas vezes, a valva aórtica) quanto sua correção cirúrgica. Essa atenção contínua levou a vários refinamentos importantes da técnica original e ao desenvolvimento de materiais protéticos aprimorados. Todos esses esforços foram direcionados para a solução de dois grandes problemas que afetavam a técnica de inclusão-envoltório original: a formação de pseudoaneurisma (geralmente no local da anastomose coronária) e o sangramento transprotético devido à porosidade excessiva da prótese vascular. Por muitos anos, no entanto, pouca atenção foi dada ao fato de que, em muitos casos, a valva aórtica era intrinsecamente saudável e, no entanto, foi substituída, expondo desnecessariamente o paciente ao risco de complicações relacionadas à valva.

A análise da anatomia e fisiologia normais da raiz da aorta é a base para estabelecer a transição cirúrgica, em casos selecionados, da substituição da raiz da aorta para a operação de preservação da valva aórtica. Em 1983, porém, o Dr. Yacoub abordou a questão da insuficiência aórtica secundária à dilatação da junção sinotubular e propôs a ressecção de toda a parede aórtica doente, preservando a válvula com seus postes comissurais. Uma prótese vascular devidamente adaptada, com três línguas semicirculares, foi então suturada a uma pequena borda da parede aórtica logo acima do anel aórtico, seguindo sua linha tricúspide em forma de coroa. Toda a raiz da aorta foi, portanto, remodelada, justificando assim a denominação de técnica de remodelação, com reconstrução de uma raiz abaulada e uma junção sinotubular bem definida. Aproximadamente 10 anos depois, o Dr. David introduziu a técnica de reimplante poupador da válvula aórtica, por meio da qual os remanescentes valvares preparados de maneira semelhante eram reimplantados dentro de um conduto cilíndrico de Dacron.

A introdução de técnicas de substituição da raiz aórtica com preservação da válvula há mais de 20 anos permitiu a preservação da válvula aórtica saudável em pacientes com raízes aórticas gravemente doentes. Além disso, é feita uma tentativa de reconstruir o mais próximo possível todos os componentes anatômicos da raiz aórtica, restaurando assim o comportamento fisiológico dos folhetos da válvula aórtica dentro da raiz remodelada. Ao manter a função da válvula aórtica nativa, potenciais eventos adversos relacionados ao uso de uma válvula mecânica ou bioprótese são evitados, incluindo a eliminação da carga vitalícia de anticoagulação ou o risco de deterioração estrutural da válvula.

Como tal, a substituição da raiz aórtica poupadora da válvula é uma terapia atraente para a patologia da raiz aórtica com preservação da válvula aórtica nativa. Existem dados limitados comparando a substituição da raiz aórtica poupadora da válvula e a substituição convencional da raiz aórtica com um conduto valvar composto. Além disso, esses estudos são limitados por um pequeno número de pacientes, viés de seleção.