HOPE (oxígeno en el hogar [portátil] y ejercicio) para pacientes en terapia de oxígeno a largo plazo (LTOT) (HOPE)

Este será un estudio piloto prospectivo iniciado por un investigador que tiene como objetivo reclutar a 30 pacientes en total y se llevará a cabo durante 24 meses.

Objetivos e hipótesis del estudio: La utilización de los recursos de atención médica y la carga de la atención en la sociedad para los pacientes con LTOT es desproporcionadamente alta. Los investigadores del estudio tienen como objetivo describir este grupo de pacientes e introducir una intervención que tiene como objetivo promover la calidad de vida con un programa de fisioterapia en el hogar.

1. Probar la hipótesis de que la intervención de un programa de fisioterapia domiciliaria junto con un POC ligero mejorará el nivel de actividad física, reducirá el tiempo diario dedicado a la actividad sedentaria, mejorará la calidad de vida (QoL) y reducirá los síntomas de ansiedad y depresión de los pacientes en LTOT
2. Describir el estado funcional de los pacientes en LTOT y sus cuidadores: niveles de actividad física, índice de masa corporal, antecedentes psicológicos, socioeconómicos, estado de las actividades de la vida diaria (AVD)
3. Describir las barreras para la captación de oxígeno ambulatorio en pacientes que cumplen criterios para LTOT
4. Como hay una falta de datos locales sobre la eficacia y la seguridad de un programa de fisioterapia en el hogar, el estudio que se está realizando es un estudio piloto destinado a establecer la viabilidad de un programa de fisioterapia en el hogar.

ANTECEDENTES DEL ESTUDIO

1. La oxigenoterapia a largo plazo (LTOT, por sus siglas en inglés) es una intervención médica establecida que ha demostrado prolongar la supervivencia de un grupo selecto de pacientes con insuficiencia respiratoria (1, 2). Aunque se carece de datos locales sobre la incidencia y la prevalencia del uso de LTOT en Singapur, se informó en el Registro Danés de Oxígeno que la incidencia anual y la prevalencia del uso de LTOT en 2010 fue de 32,2 y 48,1 por 100 000 habitantes, respectivamente (3). Estudios más antiguos informaron una prevalencia de LTOT de 28 por 100 000 en 1992 en el Registro francés de oxígeno (4), una incidencia y prevalencia de LTOT de 7,1 y 24 por 100 000 respectivamente en 2000 en el Registro sueco de oxígeno (5) y una prevalencia de LTOT de 241 por 100.000 en los EE. UU. en 1994 (6). La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es, con mucho, el principal diagnóstico respiratorio en pacientes con LTOT, seguida de otras enfermedades como la enfermedad pulmonar intersticial y las bronquiectasias (7). Además, la literatura médica ha documentado un aumento en el uso de LTOT a lo largo de los años debido a razones como el aumento de la supervivencia de los pacientes con EPOC y una mayor concienciación de médicos y pacientes sobre los beneficios de la LTOT (8). Se ha reconocido que los costos de LTOT son altos, con un estimado de 800 000 pacientes en EE. UU. que utilizan LTOT a un costo de aproximadamente $ 1,4 mil millones de dólares estadounidenses anualmente según una publicación de 1995 de O'Donohue et al (9). Se informó que los pagos totales de Medicare para LTOT en 1998 ascendieron a USD 1300 millones (10). Un análisis más reciente de 329 482 beneficiarios de Medicare con EPOC que recibieron oxígeno entre 2001 y 2010 encontró que 73 659 (22,4 %) recibieron oxigenoterapia (8).
2. La mayoría de los pacientes utilizan concentradores de oxígeno (OC) (3,11) que normalmente funcionan con alimentación de CA continua y pesan entre 13 y 22 kg. Esta intervención, aunque prolonga la vida, limita la movilidad del paciente, ya que se requiere que los pacientes utilicen oxigenoterapia durante al menos 15 horas al día para beneficiarse. Como resultado, muchos pacientes quedan confinados en sus hogares.
3. De hecho, se ha informado que los pacientes con enfermedad respiratoria crónica que requieren LTOT tienen una actividad física gravemente limitada. Los estudios de pacientes en LTOT han demostrado que el 46% de los pacientes caminan menos de 600 m por día (12) y hasta el 45% están confinados en casa (13). Si bien esto puede deberse a la baja tolerancia al ejercicio, la oxigenoterapia puede ser un factor contribuyente en sí mismo, ya que los pacientes que reciben oxígeno de una fuente estacionaria a menudo quedan atados a su dispositivo con el tiempo. Aunque existen beneficios teóricos para mejorar la tolerancia al ejercicio con oxigenoterapia (14), se ha informado que los pacientes con EPOC grave en LTOT tienen niveles significativamente reducidos de actividad doméstica en comparación con pacientes con EPOC de gravedad similar pero que no estaban en LTOT (15 ). También se ha informado que los pacientes con EPOC grave y un estado de salud muy similar en LTOT son menos independientes en las actividades de la vida diaria que aquellos que no requieren LTOT (16).
4. Aparte de la reducción de la calidad de vida, se ha demostrado que las reducciones en los niveles de actividad diaria están relacionadas con resultados clínicamente relevantes en pacientes con EPOC, como un estado de salud reducido (17), ingresos hospitalarios (18, 19) y supervivencia (19) incluso después del ajuste para la gravedad de la EPOC. A lo largo de los años, el interés ha pasado de mejorar la capacidad de ejercicio a aumentar la actividad física diaria (20), que se define como cualquier movimiento corporal producido por la contracción de los músculos esqueléticos que aumenta el gasto de energía (21). De hecho, se encontró en un estudio de cohorte prospectivo de 170 pacientes ambulatorios con EPOC estable que la actividad física medida objetivamente era el predictor más fuerte de mortalidad por todas las causas en pacientes con EPOC y que había una asociación lineal entre la actividad física y la mortalidad (22) . Se lograrán ganancias significativas en la calidad de vida y una menor utilización de la atención médica si se puede aumentar el perfil de actividad física y movilidad de los pacientes en LTOT.
5. Una intervención establecida para mejorar la movilidad y los niveles de actividad física de los pacientes con LTOT es la rehabilitación pulmonar (PR). PR es un programa estructurado, multidimensional y multidisciplinario a lo largo del tiempo (al menos 6 semanas) que comprende entrenamiento físico y ejercicios de respiración supervisados ​​por un fisioterapeuta respiratorio junto con educación guiada por pruebas objetivas del sistema respiratorio y capacidad de ejercicio como pruebas de función pulmonar, Prueba de caminata de 6 minutos y prueba de esfuerzo cardiopulmonar. Se ha demostrado que la PR es rentable y beneficiosa para mejorar la dificultad para respirar, el estado de salud y la tolerancia al ejercicio en pacientes de todos los grados de gravedad de la EPOC, incluidos los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en LTOT (23).
6. Aunque los beneficios de la RP están establecidos, la adopción y finalización de la RP con frecuencia es limitada. El porcentaje de participantes referidos que no asistieron a RP osciló entre 8,3 y 49,6 % en una revisión sistemática (24). Se han mencionado muchas barreras, como las bajas tasas de derivación de los proveedores de atención médica (25) y la poca conciencia de los pacientes y los proveedores de atención médica sobre su disponibilidad y beneficios. También se ha encontrado que el uso de LTOT es un predictor independiente de la no asistencia a PR (26). Esto no es sorprendente ya que los pacientes en LTOT enfrentan una dificultad aún mayor que el paciente promedio para participar en la RP debido a los desafíos de poder navegar de forma independiente en el sistema de transporte para asistir a la RP ambulatoria mientras reciben oxigenoterapia. Otra barrera importante que vale la pena mencionar es la falta de acceso debido a una combinación de factores de geografía, cultura, finanzas, transporte y otros aspectos logísticos (27, 28). Esto puede deberse al hecho de que la RP es una intervención centrada en el proveedor de atención médica que tradicionalmente se lleva a cabo en una institución de atención médica en un entorno ambulatorio o hospitalario.
7. A nivel local en Singapur, los pacientes enfrentan un desincentivo financiero para participar en PR en el ámbito ambulatorio, ya que Medisave, el plan nacional de ahorro médico, impone límites a los retiros para gastos de atención médica ambulatoria. La RP ambulatoria también impone costos ocultos al paciente en forma de transporte y días de trabajo perdidos para los cuidadores familiares que acompañan al paciente para la RP ambulatoria. Los pacientes suelen estar acompañados por cuidadores familiares o patrocinadores a las visitas de atención médica en Singapur y la falta de un cuidador que acompañe a los pacientes para la RP ambulatoria es una barrera cultural importante para la RP. PR para pacientes hospitalizados en Singapur, por otro lado, también tiene una capacidad limitada para atender a muchos pacientes debido a la presión nacional sobre las camas de hospital. La RP claramente tiene sus limitaciones como modalidad para mejorar los bajos niveles de actividad física de los pacientes en LTOT y se necesita una solución novedosa que aborde las muchas barreras con la adopción de la RP.
8. Por lo tanto, los investigadores proponen el establecimiento de un programa de fisioterapia en el hogar como una nueva intervención comunitaria, centrada en el paciente y ajustada a los recursos que busca mejorar la actividad física de los pacientes con LTOT. A los pacientes se les recetará un dispositivo de oxígeno ambulatorio y recibirán educación sobre su uso junto con un régimen de ejercicios en el hogar que incluiría una visita a domicilio de un fisioterapeuta. Se supone que la fisioterapia en el hogar estaría más centrada en el paciente en comparación con la fisioterapia en un centro de atención médica, ya que los objetivos de rehabilitación realistas y los regímenes de ejercicio se pueden personalizar para el entorno, el estilo de vida y las necesidades de atención únicos del hogar y la comunidad de cada paciente. La intervención propuesta sería similar a un estudio de relaciones públicas en el hogar de 8 semanas realizado recientemente en el Reino Unido que comprendió 1 visita a domicilio y 7 llamadas telefónicas una vez por semana de un fisioterapeuta en el brazo de intervención en el hogar que encontró resultados equivalentes a corto plazo. (como la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida relacionada con la disnea) que eran equivalentes a la RP basada en un centro ambulatorio (29).
9. El oxígeno ambulatorio (AO) es un facilitador importante para mejorar la movilidad de los pacientes en LTOT en la comunidad y, por lo tanto, su participación en la RP. Sin embargo, siguen existiendo muchas barreras para la adopción de AO, como (i) la falta de instrucción sobre el uso de AO, y en particular con respecto a los AO administrados a través de cilindros de oxígeno, (ii) el temor de quedarse sin su suministro de AO mientras estaban usando ello, (iii) vergüenza y (iv) dificultades para llevar el suministro de AO (30).
10. Estas barreras han llevado a bajas tasas de uso de AO a través de cilindros de oxígeno con solo el 39% de los pacientes usando AO durante más de 2 horas a la semana en un estudio danés publicado en 1999 (31). En el mismo estudio, se informó que cuando los pacientes realizaban actividades al aire libre, el uso de oxígeno estacionario se redujo en un par de horas, lo que resultó en un menor uso general de oxígeno. Esto sugirió que los pacientes pasaban un tiempo considerable fuera de su hogar sin usar su AO (31). En Italia, donde el LTOT se proporciona casi exclusivamente con oxígeno líquido, se informó que, aunque la mayoría de los pacientes (84 %) poseía un dispositivo AO, solo el 40 % declaró que lo usaba a diario con "vergüenza de ser visto por los transeúntes con un cochecito". siendo la principal barrera (7). Se presentaron datos similares en un estudio francés que informó que la mayoría de los pacientes (630/930) usaron su oxígeno solo mientras descansaban (32).

11. En comparación con los cilindros de oxígeno, el AO administrado por un concentrador de oxígeno portátil (POC) liviano tiene las ventajas de ser (i) fácil de usar, (ii) estéticamente más agradable y (iii) fácilmente recargable con el suministro eléctrico doméstico estándar (33).

    Tales ventajas superarán algunas de las barreras antes mencionadas para el uso de AO.

12. Se propone un estudio piloto prospectivo de 30 pacientes. La evaluación de los niveles de actividad, la calidad de vida y la disnea se medirán antes y después de 10 semanas. Los 2 componentes de la intervención propuesta, a saber, el programa de fisioterapia domiciliaria y la prescripción de un POC ligero, son sinérgicos en sus efectos. Se ha demostrado que el oxígeno suplementario mejora la duración del ejercicio (34) y, por lo tanto, la rehabilitación, mientras que se ha demostrado que el uso efectivo de oxígeno mejoró con la educación de seguimiento, ya sea proporcionada por enfermeras o fisioterapeutas, después del inicio de la oxigenoterapia (32). Se ha demostrado que la prescripción de AO por sí sola no asegura automáticamente una buena adherencia al tratamiento prescrito ni al uso de AO al aire libre (30). La orientación del programa de fisioterapia domiciliaria comprenderá una visita domiciliaria de un fisioterapeuta con el objetivo de reforzar el cumplimiento y el uso de AO fuera de la casa, mejorando así la movilidad de los pacientes con respecto a la simple prescripción de un dispositivo AO. Por lo tanto, se supone que se alentará a los pacientes a usar su dispositivo AO cuando sean guiados por un programa de fisioterapia en el hogar donde los objetivos y ejercicios de rehabilitación se adapten al "espacio de vida" único de cada paciente en el hogar y la comunidad.
13. En resumen, la intervención propuesta de un programa educativo de actividades en el hogar en asociación con un proveedor de atención médica de la comunidad y junto con un POC liviano puede revolucionar el enfoque de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en Singapur y mejorar su capacidad para funcionar de manera independiente en la comunidad. muy; además, la capacidad de mantenerse activo y ambulante en la comunidad, así como la reducción de la demanda de recursos nacionales de atención médica (p. camas de rehabilitación para pacientes hospitalizados para PR) es muy ventajoso.

Nota: las referencias se han citado en secciones posteriores.