HOPE (Homebased Oxygen [Portable] and Exercise) för patienter på långvarig syrgasterapi (LTOT) (HOPE)

Detta kommer att vara en utredare initierad, prospektiv pilotstudie som syftar till att rekrytera totalt 30 patienter och genomförs under 24 månader.

Studiesyfte och hypoteser: Utnyttjandet av sjukvårdens resurser och vårdbelastningen på samhället för LTOT-patienter är oproportionerligt högt. Studiens utredare syftar till att beskriva denna grupp av patienter och introducera en intervention som syftar till att främja ett livskvalitet med ett hembaserat sjukgymnastikprogram.

1. För att testa hypotesen att intervention av ett hembaserat sjukgymnastikprogram tillsammans med en lätt POC kommer att förbättra den fysiska aktivitetsnivån, minska den dagliga tiden som spenderas i stillasittande aktivitet, förbättra livskvaliteten (QoL) och minska symtomen på ångest och depression hos patienter på LTOT
2. För att beskriva den funktionella statusen för patienter på LTOT och deras vårdgivare - fysisk aktivitetsnivå, kroppsmassaindex, psykologisk, socioekonomisk bakgrund, status för dagliga aktiviteter (ADL)
3. Att beskriva barriärerna för upptag av ambulerande syre hos patienter som uppfyller kriterierna för LTOT
4. Eftersom det saknas lokala data om effektiviteten och säkerheten hos ett hembaserat sjukgymnastikprogram, är studien som genomförs en pilotstudie avsedd att fastställa genomförbarheten av ett hembaserat sjukgymnastikprogram

STUDIEBAKGRUND

1. Långtidsbehandling med syrgas (LTOT) är en etablerad medicinsk intervention som har visat sig förlänga överlevnaden för en utvald grupp patienter med andningssvikt (1, 2). Även om lokala data om incidensen och prevalensen av LTOT-användning i Singapore saknas, har det rapporterats i det danska syreregistret att den årliga incidensen och prevalensen av LTOT-användning 2010 var 32,2 respektive 48,1 per 100 000 invånare (3). Äldre studier har rapporterat en LTOT-prevalens på 28 per 100 000 år 1992 i det franska syreregistret (4), LTOT-incidens och prevalens på 7,1 respektive 24 per 100 000 år 2000 i det svenska syreregistret (5) och prevalens av 241 per LTOT av 2000 100 000 i USA 1994 (6). Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är den i särklass viktigaste respiratoriska diagnosen hos LTOT-patienter följt av andra sjukdomar som interstitiell lungsjukdom och bronkiektasi (7). Dessutom har den medicinska litteraturen dokumenterat ökande LTOT-användning under åren på grund av orsaker som ökad överlevnad för KOL-patienter och ökad medvetenhet hos läkare och patienter om fördelarna med LTOT (8). Kostnaderna för LTOT har ansetts vara höga, med uppskattningsvis 800 000 patienter i USA som använder LTOT till en kostnad av cirka 1,4 miljarder amerikanska dollar årligen enligt en publikation från 1995 av O'Donohue et al (9). Totala Medicare-betalningar för LTOT 1998 rapporterades till 1,3 miljarder USD (10). En nyare analys av 329 482 Medicare-mottagare med KOL som fick syrgas från 2001 till 2010 fann att 73 659 (22,4%) fick syrgasbehandling (8).
2. Majoriteten av patienterna använder syrgaskoncentratorer (OC) (3,11) som vanligtvis körs på kontinuerlig växelström och väger mellan 13-22 kg. Denna intervention, även om den är livsförlängande, begränsar ändå patienternas rörlighet eftersom patienterna måste använda syrgasbehandling i minst 15 timmar om dagen för att gynnas. Som ett resultat blir många patienter instängda i sina hem.
3. Faktum är att patienter med kroniska luftvägssjukdomar som kräver LTOT har rapporterats vara kraftigt begränsade i sin fysiska aktivitet. Studier av patienter på LTOT har visat att 46 % av patienterna går mindre än 600 m per dag (12) och upp till 45 % är hembundna (13). Även om detta kan bero på låg träningstolerans, kan syrgasbehandling vara en bidragande faktor i sig eftersom patienter som får syrgas från en stationär källa ofta blir kopplade till sin enhet med tiden. Även om det finns teoretiska fördelar med att förbättra träningstoleransen med syrgasbehandling (14), har det rapporterats att patienter med svår KOL på LTOT har signifikant minskade nivåer av inhemsk aktivitet jämfört med patienter med KOL av liknande svårighetsgrad men som inte fick LTOT (15 ). Patienter med svår KOL och i stort sett liknande hälsostatus på LTOT har också rapporterats vara mindre oberoende av dagliga aktiviteter än de som inte kräver LTOT (16).
4. Förutom minskad livskvalitet har minskningar av dagliga aktivitetsnivåer visat sig vara relaterade till kliniskt relevanta resultat hos KOL-patienter, såsom nedsatt hälsotillstånd (17), sjukhusinläggningar (18, 19) och överlevnad (19) även efter justering för svårighetsgraden av KOL. Under åren har intresset skiftat från att förbättra träningskapaciteten till att öka den dagliga fysiska aktiviteten (20) vilket definieras som varje kroppsrörelse som produceras av sammandragning av skelettmuskler som ökade energiförbrukningen (21). Faktum är att man i en prospektiv kohortstudie av 170 öppenvårdspatienter med stabil KOL fann att objektivt uppmätt fysisk aktivitet var den starkaste prediktorn för dödlighet av alla orsaker hos patienter med KOL och att det fanns ett linjärt samband mellan fysisk aktivitet och dödlighet (22). . Betydande vinster i livskvalitet och minskat utnyttjande av sjukvården kan göras om den fysiska aktiviteten och mobilitetsprofilen för patienter på LTOT kan ökas.
5. En etablerad intervention för att förbättra rörligheten och fysiska aktivitetsnivåerna hos LTOT-patienter är lungrehabilitering (PR). PR är ett strukturerat, multidimensionellt och multidisciplinärt program över tid (minst 6 veckor) som omfattar fysisk träning och andningsövningar under överinseende av en andningssjukgymnast i samband med utbildning som styrs av objektiva tester av andningsorganen och träningsförmåga såsom lungfunktionstester, 6-minuters gångtest och hjärt-lungansträngningstest. PR har visat sig vara kostnadseffektivt och fördelaktigt för att förbättra andnöd, hälsostatus och träningstolerans hos patienter av alla grader av KOL, inklusive patienter med kronisk andningssvikt på LTOT (23).
6. Även om fördelarna med PR är etablerade, är upptaget och fullbordandet av PR ofta begränsad. Andelen remitterade deltagare som inte alls deltog i PR varierade från 8,3 till 49,6 % i en systematisk översikt (24). Många hinder har nämnts, såsom låga remissfrekvenser från vårdgivare (25) och låg medvetenhet hos patienter och vårdgivare om dess tillgänglighet och fördelar. Användning av LTOT har också visat sig vara en oberoende prediktor för utebliven PR (26). Detta är inte förvånande eftersom patienter på LTOT har ännu större svårigheter än genomsnittspatienten att delta i PR på grund av utmaningar med att självständigt kunna navigera i transportsystemet för att delta i poliklinisk PR under syrgasbehandling. En annan stor barriär som är värd att nämna är bristen på tillgång från en kombination av faktorer som geografi, kultur, ekonomi, transport och annan logistik (27, 28). Detta kan bero på att PR är en vårdgivarecentrisk intervention som traditionellt utförs på en vårdinstitution i öppen eller slutenvård.
7. Lokalt i Singapore står patienterna inför ett ekonomiskt hinder mot att delta i PR i öppenvården eftersom Medisave, det nationella medicinska sparprogrammet, sätter gränser för uttag för utgifter för öppenvård. Öppenvårds-PR medför också dolda kostnader för patienten i form av transporter och uteblivna dagar på jobbet för anhörigvårdare som följer med patienten för öppenvårds-PR. Patienter åtföljs ofta av familjevårdare eller sponsorer till vårdbesök i Singapore och bristen på en vårdgivare att följa med patienter för öppenvårds-PR är en viktig kulturell barriär för PR. Slutenvårds-PR i Singapore, å andra sidan, är också begränsad i sin kapacitet att betjäna många patienter på grund av den nationella påfrestningen på sjukhussängar. PR har helt klart sina begränsningar som en metod för att förbättra de dåliga fysiska aktivitetsnivåerna hos patienter på LTOT och en ny lösning behövs som tar itu med de många barriärerna med PR-upptag.
8. Utredarna föreslår därför inrättandet av ett hembaserat sjukgymnastikprogram som en ny gemenskap och patientcentrerad och resurssnål intervention som syftar till att förbättra den fysiska aktiviteten hos LTOT-patienter. Patienterna kommer att ordineras en ambulatorisk syrgasapparat och får utbildning om dess användning i samband med ett hemträningsprogram som skulle innefatta ett hembesök av en sjukgymnast. Det antas att hembaserad sjukgymnastik skulle vara mer patientcentrerad jämfört med vårdcentralsbaserad sjukgymnastik eftersom realistiska rehabiliteringsmål och träningsregimer kan anpassas till varje patients unika hem- och samhällsmiljö, livsstil och vårdbehov. Den föreslagna interventionen skulle likna en 8-veckors hembaserad PR-studie som nyligen genomfördes i Storbritannien som omfattade 1 hembesök och 7 telefonsamtal en gång i veckan från en sjukgymnast i den hembaserade interventionsarmen som fann motsvarande kortsiktiga resultat (såsom träningstolerans och dyspnérelaterad livskvalitet) som var likvärdiga med öppenvårdsbaserad PR (29).
9. Ambulatoriskt syre (AO) är en viktig möjliggörare för att förbättra rörligheten för patienter på LTOT i samhället och därför deras deltagande i PR. Det finns dock kvar många hinder för upptaget av AO såsom (i) bristande instruktioner om användningen av AO, och särskilt när det gäller AO som levereras via syrgasflaskor, (ii) rädsla för att ta slut på deras AO-förråd medan de använde det, (iii) förlägenhet och (iv) svårigheter med att bära AO-försörjningen (30).
10. Dessa barriärer har lett till låg användning av AO via syrgasflaska med endast 39 % av patienterna som använder AO mer än 2 timmar i veckan i en dansk studie publicerad 1999 (31). I samma studie rapporterades att när patienter hade utomhusaktivitet minskade användningen av stationärt syre med ett par timmar, vilket resulterade i lägre total syreanvändning. Detta tydde på att patienterna tillbringade en betydande tid utanför sitt hem utan att använda sin AO (31). I Italien, där LTOT nästan uteslutande tillhandahålls av flytande syre, rapporterades det att även om de flesta patienter (84%) hade en AO-enhet, uppgav endast 40% att de använde den dagligen med att "skämmas över att bli sedd av förbipasserande med en barnvagn" är den huvudsakliga barriären (7). Liknande data presenterades i en fransk studie som rapporterade att de flesta patienter (630/930) endast använde sitt syrgas under vila (32).

11. Jämfört med syrgascylindrar har AO som levereras av lättvikts Portable Oxygen Concentrator (POC) fördelarna av att vara (i) användarvänlig, (ii) estetiskt mer tilltalande och är (iii) lätt att ladda upp med vanlig elförsörjning (33).

    Sådana fördelar kommer att övervinna några av de tidigare nämnda hindren för AO-användning.

12. En prospektiv pilotstudie med 30 patienter föreslås. Bedömning av aktivitetsnivåer, QoL och andfåddhet kommer att mätas före och efter 10 veckor. De två komponenterna i den föreslagna interventionen, nämligen det hembaserade sjukgymnastikprogrammet och ordinationen av en lätt POC är synergistiska i dess effekter. Syrgastillskott har visat sig förbättra träningstiden (34) och därför rehabiliteringen samtidigt som det har visat sig att effektiv användning av syrgas förbättrades genom uppföljningsutbildning, oavsett om den ges av sjuksköterska eller sjukgymnast, efter påbörjad syrgasbehandling (32). Det har visat sig att enbart förskrivning av AO inte automatiskt säkerställer god följsamhet till den föreskrivna behandlingen eller användningen av AO utomhus (30). Vägledningen från det hembaserade sjukgymnastikprogrammet kommer att bestå av ett hembesök av en sjukgymnast i syfte att förstärka följsamheten och användningen av AO utanför huset, och därigenom förbättra patienternas rörlighet jämfört med att bara förskriva en AO-apparat. Det antas därför att patienter kommer att uppmuntras att använda sin AO-enhet när de vägleds av ett hembaserat sjukgymnastikprogram där rehabiliteringsmål och övningar är skräddarsydda för varje patients unika "livsrum" i hemmet och samhället.
13. Sammanfattningsvis kan den föreslagna interventionen av ett hembaserat aktivitetsutbildningsprogram i samarbete med en vårdgivare i samhället och i kombination med en lättviktig POC revolutionera inställningen till patienter med kronisk andningssvikt i Singapore och förbättra deras förmåga att fungera självständigt i samhället mycket; dessutom förmågan att förbli aktiv och ambulant i samhället samt minska efterfrågan på nationella sjukvårdsresurser (t.ex. slutenvårdsrehabiliteringssängar för PR) är mycket fördelaktigt.

Notera - Referenser har citerats i efterföljande avsnitt