HOPE (Home-based Oxygen [Portable] and Exercise) per pazienti in ossigenoterapia a lungo termine (LTOT) (HOPE)

Questo sarà uno studio pilota prospettico avviato dallo sperimentatore che mira a reclutare 30 pazienti in totale e condotto nell'arco di 24 mesi.

Obiettivi e ipotesi dello studio: L'utilizzo delle risorse sanitarie e l'onere dell'assistenza sulla società per i pazienti con LTOT è sproporzionatamente elevato. I ricercatori dello studio mirano a descrivere questo gruppo di pazienti e introdurre un intervento che mira a promuovere la qualità della vita con un programma di fisioterapia domiciliare.

1. Per testare l'ipotesi che l'intervento di un programma di fisioterapia domiciliare insieme a un POC leggero migliorerà il livello di attività fisica, ridurrà il tempo quotidiano trascorso in attività sedentaria, migliorerà la qualità della vita (QoL) e ridurrà i sintomi di ansia e depressione dei pazienti in LTOT
2. Descrivere lo stato funzionale dei pazienti in LTOT e dei loro caregiver - livelli di attività fisica, indice di massa corporea, background psicologico, socio-economico, stato delle attività della vita quotidiana (ADL)
3. Descrivere le barriere all'assorbimento di ossigeno ambulatoriale nei pazienti che soddisfano i criteri per LTOT
4. Poiché mancano dati locali sull'efficacia e la sicurezza di un programma di fisioterapia domiciliare, lo studio in corso è uno studio pilota inteso a stabilire la fattibilità di un programma di fisioterapia domiciliare

CONTESTO DI STUDIO

1. L'ossigenoterapia a lungo termine (LTOT) è un intervento medico consolidato che ha dimostrato di prolungare la sopravvivenza di un gruppo selezionato di pazienti con insufficienza respiratoria (1, 2). Sebbene manchino dati locali sull'incidenza e la prevalenza dell'uso di LTOT a Singapore, è stato riportato nel Danish Oxygen Register che l'incidenza annuale e la prevalenza dell'uso di LTOT nel 2010 era rispettivamente di 32,2 e 48,1 per 100.000 abitanti (3). Studi precedenti hanno riportato una prevalenza di LTOT di 28 per 100.000 nel 1992 nel registro francese dell'ossigeno (4), incidenza e prevalenza di LTOT rispettivamente di 7,1 e 24 per 100.000 nel 2000 nel registro svedese dell'ossigeno (5) e una prevalenza di LTOT di 241 per 100.000 100.000 negli Stati Uniti nel 1994 (6). La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è di gran lunga la principale diagnosi respiratoria nei pazienti con LTOT, seguita da altre malattie come la malattia polmonare interstiziale e le bronchiectasie (7). Inoltre, la letteratura medica ha documentato l'aumento dell'uso di LTOT nel corso degli anni a causa di ragioni quali l'aumento della sopravvivenza dei pazienti con BPCO e una maggiore consapevolezza da parte di medici e pazienti dei benefici di LTOT (8). I costi della LTOT sono stati riconosciuti come elevati, con una stima di 800.000 pazienti negli Stati Uniti che utilizzano la LTOT al costo di circa 1,4 miliardi di dollari americani all'anno secondo una pubblicazione del 1995 di O'Donohue et al (9). I pagamenti totali di Medicare per LTOT nel 1998 sono stati segnalati per 1,3 miliardi di dollari (10). Un'analisi più recente di 329.482 beneficiari Medicare con BPCO che hanno ricevuto ossigeno dal 2001 al 2010 ha rilevato che 73.659 (22,4%) hanno ricevuto ossigenoterapia (8).
2. La maggior parte dei pazienti utilizza concentratori di ossigeno (OC) (3,11) che in genere funzionano con alimentazione CA continua e pesano tra 13 e 22 kg. Questo intervento, sebbene prolunghi la vita, limita comunque la mobilità del paziente poiché i pazienti devono utilizzare l'ossigenoterapia per almeno 15 ore al giorno per trarne beneficio. Di conseguenza, molti pazienti vengono confinati nelle loro case.
3. In effetti, i pazienti con malattie respiratorie croniche che richiedono LTOT sono stati segnalati per essere gravemente limitati nella loro attività fisica. Studi su pazienti in LTOT hanno dimostrato che il 46% dei pazienti cammina per meno di 600 m al giorno (12) e fino al 45% è costretto a casa (13). Sebbene ciò possa essere dovuto alla bassa tolleranza all'esercizio, l'ossigenoterapia può essere di per sé un fattore che contribuisce poiché i pazienti che ricevono ossigeno da una fonte fissa spesso diventano legati al loro dispositivo nel tempo. Sebbene ci siano benefici teorici nel migliorare la tolleranza all'esercizio con l'ossigenoterapia (14), è stato riportato che i pazienti con BPCO grave in LTOT hanno livelli significativamente ridotti di attività domestica rispetto ai pazienti con BPCO di gravità simile ma che non erano in LTOT (15 ). È stato anche riportato che i pazienti con BPCO grave e uno stato di salute sostanzialmente simile in LTOT sono meno indipendenti dalle attività della vita quotidiana rispetto a quelli che non richiedono LTOT (16).
4. Oltre alla ridotta qualità della vita, è stato dimostrato che la riduzione dei livelli di attività quotidiana è correlata a esiti clinicamente rilevanti nei pazienti con BPCO, come stato di salute ridotto (17), ricoveri ospedalieri (18, 19) e sopravvivenza (19) anche dopo l'aggiustamento per la gravità della BPCO. Nel corso degli anni, l'interesse si è spostato dal miglioramento della capacità di esercizio all'aumento dell'attività fisica quotidiana (20), definita come qualsiasi movimento corporeo prodotto dalla contrazione dei muscoli scheletrici che aumenta il dispendio energetico (21). Infatti, è stato riscontrato in uno studio prospettico di coorte di 170 pazienti ambulatoriali con BPCO stabile che l'attività fisica misurata oggettivamente era il più forte predittore di mortalità per tutte le cause nei pazienti con BPCO e che esisteva un'associazione lineare tra attività fisica e mortalità (22) . Guadagni significativi nella qualità della vita e ridotto utilizzo dell'assistenza sanitaria saranno realizzati se l'attività fisica e il profilo di mobilità dei pazienti in LTOT possono essere aumentati.
5. Un intervento consolidato per migliorare la mobilità e i livelli di attività fisica dei pazienti con LTOT è la Riabilitazione Polmonare (PR). PR è un programma strutturato, multidimensionale e multidisciplinare nel tempo (almeno 6 settimane) che comprende l'allenamento fisico e gli esercizi di respirazione sotto la supervisione di un fisioterapista respiratorio in combinazione con l'educazione guidata da test oggettivi del sistema respiratorio e della capacità di esercizio come test di funzionalità polmonare, Test del cammino di 6 minuti e test da sforzo cardiopolmonare. PR ha dimostrato di essere economicamente vantaggioso e benefico nel migliorare la mancanza di respiro, lo stato di salute e la tolleranza all'esercizio nei pazienti di tutti i gradi di gravità della BPCO, compresi i pazienti con insufficienza respiratoria cronica in LTOT (23).
6. Sebbene i benefici della PR siano stabiliti, l'assorbimento e il completamento della PR sono spesso limitati. La percentuale di partecipanti segnalati che non hanno partecipato a PR variava dall'8,3 al 49,6% in una revisione sistematica (24). Sono stati citati molti ostacoli, come i bassi tassi di riferimento da parte degli operatori sanitari (25) e la scarsa consapevolezza da parte dei pazienti e degli operatori sanitari della sua disponibilità e dei suoi benefici. L'uso di LTOT è stato trovato anche come un predittore indipendente per la mancata partecipazione a PR (26). Ciò non sorprende poiché i pazienti in LTOT affrontano difficoltà ancora maggiori rispetto al paziente medio nel partecipare a PR a causa delle difficoltà nel poter navigare autonomamente nel sistema di trasporto per partecipare a PR ambulatoriali durante l'ossigenoterapia. Un altro grande ostacolo degno di nota è la mancanza di accesso da una combinazione di fattori di geografia, cultura, finanze, trasporti e altri aspetti logistici (27, 28). Ciò può essere dovuto al fatto che le pubbliche relazioni sono un intervento incentrato sull'operatore sanitario che viene tradizionalmente condotto in un istituto sanitario in regime ambulatoriale o ospedaliero.
7. A livello locale a Singapore, i pazienti affrontano un disincentivo finanziario verso la partecipazione a PR in ambito ambulatoriale poiché Medisave, il programma nazionale di risparmio medico, impone limiti ai prelievi per le spese sanitarie ambulatoriali. Le PR ambulatoriali impongono al paziente anche costi nascosti sotto forma di trasporto e giornate di lavoro perse per gli assistenti familiari che accompagnano il paziente per le PR ambulatoriali. I pazienti sono spesso accompagnati da caregiver familiari o sponsor alle visite sanitarie a Singapore e la mancanza di un caregiver che accompagni i pazienti per le PR ambulatoriali è un'importante barriera culturale alle PR. Le pubbliche relazioni ospedaliere a Singapore, d'altra parte, sono anch'esse limitate nella loro capacità di servire molti pazienti a causa della tensione nazionale sui letti d'ospedale. La PR ha chiaramente i suoi limiti come modalità per migliorare i livelli di scarsa attività fisica dei pazienti in LTOT ed è necessaria una nuova soluzione che affronti le numerose barriere all'assorbimento della PR.
8. I ricercatori stanno quindi proponendo l'istituzione di un programma di fisioterapia domiciliare come una nuova comunità e un intervento incentrato sul paziente e basato sulle risorse che cerca di migliorare l'attività fisica dei pazienti con LTOT. Ai pazienti verrà prescritto un dispositivo di ossigeno ambulatoriale e riceveranno istruzioni sul suo utilizzo insieme a un regime di esercizi a casa che includerebbe una visita a domicilio da parte di un fisioterapista. Si ipotizza che la fisioterapia domiciliare sarebbe più incentrata sul paziente rispetto alla fisioterapia basata sul centro sanitario poiché le impostazioni realistiche degli obiettivi riabilitativi e i regimi di esercizio possono essere personalizzati in base all'ambiente domestico e comunitario, allo stile di vita e alle esigenze di cura di ciascun paziente. L'intervento proposto sarebbe simile a uno studio di PR domiciliare di 8 settimane recentemente condotto nel Regno Unito che comprendeva 1 visita domiciliare e 7 telefonate una volta alla settimana da un fisioterapista nel braccio di intervento domiciliare che ha riscontrato risultati equivalenti a breve termine (come la tolleranza all'esercizio e la qualità della vita correlata alla dispnea) che erano equivalenti al PR ambulatoriale in centro (29).
9. L'ossigeno ambulatoriale (AO) è un fattore abilitante importante per migliorare la mobilità dei pazienti in LTOT nella comunità e quindi la loro partecipazione alle PR. Tuttavia rimangono molti ostacoli all'assorbimento di AO come (i) mancanza di istruzioni sull'uso di AO, e in particolare per quanto riguarda l'AO erogato tramite bombole di ossigeno, (ii) paura di esaurire la loro fornitura di AO mentre stavano usando it, (iii) imbarazzo e (iv) difficoltà nel trasportare la fornitura di AO (30).
10. Queste barriere hanno portato a bassi tassi di utilizzo di AO tramite bombola di ossigeno con solo il 39% dei pazienti che utilizzano AO per più di 2 ore alla settimana in uno studio danese pubblicato nel 1999 (31). Nello stesso studio, è stato riportato che quando i pazienti svolgevano attività all'aperto, l'utilizzo di ossigeno stazionario diminuiva di un paio d'ore, con conseguente minore utilizzo complessivo di ossigeno. Ciò ha suggerito che i pazienti trascorrevano molto tempo fuori casa senza utilizzare il loro AO (31). In Italia, dove la LTOT è fornita quasi esclusivamente da ossigeno liquido, è stato riferito che sebbene la maggior parte dei pazienti (84%) possedesse un dispositivo AO, solo il 40% ha dichiarato di usarlo quotidianamente con "vergogna di essere visto dai passanti con un passeggino" essendo l'ostacolo principale (7). Dati simili sono stati presentati in uno studio francese che ha riportato che la maggior parte dei pazienti (630/930) utilizzava l'ossigeno solo durante il riposo (32).

11. Rispetto alle bombole di ossigeno, l'AO erogato da un concentratore di ossigeno portatile (POC) leggero presenta i vantaggi di essere (i) facile da usare, (ii) esteticamente più gradevole ed è (iii) facilmente ricaricabile con l'alimentazione elettrica domestica standard (33).

    Tali vantaggi supereranno alcune delle suddette barriere all'utilizzo di AO.

12. Viene proposto uno studio pilota prospettico su 30 pazienti. La valutazione dei livelli di attività, QoL e dispnea sarà misurata prima e dopo 10 settimane. Le 2 componenti dell'intervento proposto, vale a dire il programma di fisioterapia domiciliare e la prescrizione di un POC leggero, sono sinergiche nei suoi effetti. È stato dimostrato che l'ossigeno supplementare migliora la durata dell'esercizio (34) e quindi la riabilitazione, mentre è stato dimostrato che l'uso effettivo dell'ossigeno è stato migliorato dall'educazione di follow-up, fornita dall'infermiere o dal fisioterapista, dopo l'inizio dell'ossigenoterapia (32). È stato dimostrato che la sola prescrizione di AO non assicura automaticamente una buona aderenza al trattamento prescritto o all'uso di AO all'aperto (30). La guida del programma di fisioterapia domiciliare comprenderà una visita domiciliare da parte di un fisioterapista con l'obiettivo di rafforzare la compliance e l'utilizzo di AO fuori casa, migliorando così la mobilità dei pazienti rispetto alla semplice prescrizione di un dispositivo AO. Si ipotizza quindi che i pazienti saranno incoraggiati a utilizzare il loro dispositivo AO quando saranno guidati da un programma di fisioterapia domiciliare in cui gli obiettivi e gli esercizi di riabilitazione sono adattati allo "spazio di vita" unico di ciascun paziente nella casa e nella comunità.
13. In sintesi, l'intervento proposto di un programma di educazione all'attività domiciliare in collaborazione con un operatore sanitario della comunità e in combinazione con un POC leggero può rivoluzionare l'approccio ai pazienti con insufficienza respiratoria cronica a Singapore e migliorare la loro capacità di funzionare in modo indipendente nella comunità notevolmente; inoltre, la capacità di rimanere attivi e ambulanti comunitari nonché la riduzione della domanda di risorse sanitarie nazionali (ad es. letti di riabilitazione ospedaliera per PR) è molto vantaggioso.

Nota - I riferimenti sono stati citati nelle sezioni successive