HOPE (Oxigênio Domiciliar [Portátil] e Exercício) para Pacientes em Oxigenoterapia de Longo Prazo (LTOT) (HOPE)

Este será um estudo piloto prospectivo iniciado pelo investigador que visa recrutar 30 pacientes no total e será conduzido ao longo de 24 meses.

Objetivos e hipóteses do estudo: A utilização de recursos de saúde e a carga de cuidados na sociedade para pacientes com OLD é desproporcionalmente alta. Os investigadores do estudo visam descrever este grupo de pacientes e introduzir uma intervenção que visa promover a qualidade de vida com um programa de fisioterapia domiciliar.

1. Testar a hipótese de que a intervenção de um programa de fisioterapia domiciliar em conjunto com um POC leve melhorará o nível de atividade física, reduzirá o tempo diário gasto em atividade sedentária, melhorará a Qualidade de Vida (QV) e reduzirá os sintomas de ansiedade e depressão de pacientes em LTOT
2. Descrever o estado funcional dos pacientes em OLD e seus cuidadores - níveis de atividade física, índice de massa corporal, antecedentes psicológicos e socioeconômicos, status de atividades da vida diária (AVD)
3. Descrever as barreiras para a captação de oxigênio ambulatorial em pacientes que preenchem os critérios para OLD
4. Como há falta de dados locais sobre a eficácia e segurança de um programa de fisioterapia domiciliar, o estudo que está sendo conduzido é um estudo piloto destinado a estabelecer a viabilidade de um programa de fisioterapia domiciliar

ANTECEDENTES DO ESTUDO

1. A oxigenoterapia de longo prazo (OLD) é uma intervenção médica estabelecida que demonstrou prolongar a sobrevida de um grupo seleto de pacientes com insuficiência respiratória (1, 2). Embora faltem dados locais sobre a incidência e prevalência do uso de OLD em Cingapura, foi relatado no Registro Dinamarquês de Oxigênio que a incidência e prevalência anual do uso de OLD em 2010 foi de 32,2 e 48,1 por 100.000 habitantes, respectivamente (3). Estudos mais antigos relataram uma prevalência de OLD de 28 por 100.000 em 1992 no Registro Francês de Oxigênio (4), incidência e prevalência de OLD de 7,1 e 24 por 100.000, respectivamente, em 2000 no Registro Sueco de Oxigênio (5) e prevalência de OLD de 241 por 100.000 nos EUA em 1994 (6). A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é de longe o principal diagnóstico respiratório em pacientes com OLD, seguida por outras doenças, como doença pulmonar intersticial e bronquiectasias (7). Além disso, a literatura médica documentou o aumento do uso de OLD ao longo dos anos devido a razões como aumento da sobrevida de pacientes com DPOC e aumento da conscientização de médicos e pacientes sobre os benefícios da OLD (8). Os custos da OLD foram reconhecidos como altos, com cerca de 800.000 pacientes nos EUA utilizando LTOT a um custo de aproximadamente $ 1,4 bilhão de dólares americanos anualmente, de acordo com uma publicação de 1995 de O'Donohue et al (9). Os pagamentos totais do Medicare para LTOT em 1998 foram de US$ 1,3 bilhão (10). Uma análise mais recente de 329.482 beneficiários do Medicare com DPOC que receberam oxigênio de 2001 a 2010 constatou que 73.659 (22,4%) receberam oxigenoterapia (8).
2. A maioria dos pacientes utiliza concentradores de oxigênio (CO) (3,11) que normalmente funcionam com energia CA contínua e pesam entre 13-22kg. Esta intervenção, embora prolongue a vida, limita a mobilidade do paciente, pois os pacientes são obrigados a utilizar oxigenoterapia por pelo menos 15 horas por dia para se beneficiar. Como resultado, muitos pacientes ficam confinados em suas casas.
3. De fato, foi relatado que pacientes com doença respiratória crônica que requerem OLD estão severamente limitados em sua atividade física. Estudos de pacientes em OLD mostraram que 46% dos pacientes caminham menos de 600m por dia (12) e até 45% ficam em casa (13). Embora isso possa ser devido à baixa tolerância ao exercício, a oxigenoterapia pode ser um fator contributivo em si, já que os pacientes que recebem oxigênio de uma fonte estacionária geralmente ficam presos ao dispositivo ao longo do tempo. Embora existam benefícios teóricos para melhorar a tolerância ao exercício com oxigenoterapia (14), foi relatado que pacientes com DPOC grave em OLD têm níveis significativamente reduzidos de atividade doméstica em comparação com pacientes com DPOC de gravidade semelhante, mas que não estavam em OLD (15 ). Pacientes com DPOC grave e estado de saúde amplamente semelhante em OLD também foram relatados como menos independentes nas atividades da vida diária do que aqueles que não requerem OLD (16).
4. Além da redução da qualidade de vida, as reduções nos níveis de atividade diária demonstraram estar relacionadas a resultados clinicamente relevantes em pacientes com DPOC, como redução do estado de saúde (17), internações hospitalares (18, 19) e sobrevivência (19), mesmo após ajuste para a gravidade da DPOC. Ao longo dos anos, o interesse mudou de melhorar a capacidade de exercício para aumentar a atividade física diária (20), que é definida como qualquer movimento corporal produzido pela contração dos músculos esqueléticos que aumenta o gasto de energia (21). De fato, foi encontrado em um estudo de coorte prospectivo de 170 pacientes ambulatoriais com DPOC estável que a atividade física medida objetivamente era o preditor mais forte para todas as causas de mortalidade em pacientes com DPOC e que havia uma associação linear entre atividade física e mortalidade (22) . Ganhos significativos na qualidade de vida e redução da utilização dos cuidados de saúde podem ser obtidos se a atividade física e o perfil de mobilidade dos pacientes em OLD puderem ser aumentados.
5. Uma intervenção estabelecida para melhorar a mobilidade e os níveis de atividade física dos pacientes com OLD é a Reabilitação Pulmonar (RP). A RP é um programa estruturado, multidimensional e multidisciplinar ao longo do tempo (pelo menos 6 semanas) que compreende treinamento físico e exercícios respiratórios supervisionados por um fisioterapeuta respiratório em conjunto com educação guiada por testes objetivos do sistema respiratório e capacidade de exercício, como testes de função pulmonar, Teste de caminhada de 6 minutos e teste de exercício cardiopulmonar. A RP demonstrou ser custo-efetiva e benéfica na melhora da falta de ar, estado de saúde e tolerância ao exercício em pacientes de todos os graus de gravidade da DPOC, incluindo pacientes com insuficiência respiratória crônica em OLD (23).
6. Embora os benefícios da RP sejam estabelecidos, a aceitação e a conclusão da RP são frequentemente limitadas. A porcentagem de participantes encaminhados que não compareceram a RP variou de 8,3 a 49,6% em uma revisão sistemática (24). Muitas barreiras foram citadas, como baixas taxas de encaminhamento de profissionais de saúde (25) e baixa conscientização do paciente e do profissional de saúde sobre sua disponibilidade e benefícios. O uso de OLD também foi considerado um preditor independente de não comparecimento à RP (26). Isso não é surpreendente, pois os pacientes em OLD enfrentam uma dificuldade ainda maior do que o paciente médio em participar da RP devido aos desafios de poder navegar independentemente no sistema de transporte para atender RP ambulatorial durante a oxigenoterapia. Outra grande barreira que vale a pena mencionar é a falta de acesso de uma combinação de fatores de geografia, cultura, finanças, transporte e outras logísticas (27, 28). Isso pode ser devido ao fato de que a RP é uma intervenção centrada no profissional de saúde, tradicionalmente realizada em uma instituição de saúde em regime ambulatorial ou hospitalar.
7. Localmente em Cingapura, os pacientes enfrentam um desincentivo financeiro para participar do PR no ambiente ambulatorial, já que o Medisave, o esquema nacional de poupança médica, impõe limites às retiradas para gastos com saúde ambulatorial. A RP ambulatorial também impõe custos ocultos ao paciente na forma de transporte e dias perdidos no trabalho para os cuidadores familiares que acompanham o paciente na RP ambulatorial. Os pacientes geralmente são acompanhados por cuidadores familiares ou patrocinadores para visitas de saúde em Cingapura e a falta de um cuidador para acompanhar os pacientes para RP ambulatorial é uma barreira cultural importante para RP. Por outro lado, a RP hospitalar em Cingapura também é limitada em sua capacidade de atender muitos pacientes devido à pressão nacional sobre os leitos hospitalares. A RP claramente tem suas limitações como modalidade para melhorar os baixos níveis de atividade física de pacientes em OLD e é necessária uma nova solução que aborde as muitas barreiras com a absorção de RP.
8. Os investigadores estão, portanto, propondo o estabelecimento de um programa de fisioterapia domiciliar como uma nova comunidade e uma intervenção centrada no paciente e com poucos recursos que busca melhorar a atividade física dos pacientes com OLD. Os pacientes receberão um dispositivo de oxigênio ambulatorial e receberão educação sobre seu uso em conjunto com um regime de exercícios em casa, que incluiria uma visita domiciliar por um fisioterapeuta. Supõe-se que a fisioterapia domiciliar seria mais centrada no paciente em comparação com a fisioterapia baseada em centros de saúde, pois configurações realistas de metas de reabilitação e regimes de exercícios podem ser personalizados para o ambiente doméstico e comunitário, estilo de vida e necessidades de cuidados de cada paciente. A intervenção proposta seria semelhante a um estudo de RP domiciliar de 8 semanas recentemente conduzido no Reino Unido, que incluiu 1 visita domiciliar e 7 ligações telefônicas uma vez por semana de um fisioterapeuta no braço de intervenção domiciliar que encontrou resultados de curto prazo equivalentes (como tolerância ao exercício e qualidade de vida relacionada à dispneia) que eram equivalentes à RP baseada em ambulatório (29).
9. O oxigênio ambulatorial (AO) é um facilitador importante para melhorar a mobilidade dos pacientes em OLD na comunidade e, portanto, sua participação na RP. No entanto, permanecem muitas barreiras para a aceitação de AO, como (i) falta de instrução sobre o uso de AO, e particularmente no que diz respeito ao AO fornecido por meio de cilindros de oxigênio, (ii) medo de ficar sem suprimento de AO enquanto eles estavam usando isso, (iii) constrangimento e (iv) dificuldades em realizar o abastecimento da AO (30).
10. Essas barreiras levaram a baixas taxas de uso de AO via cilindro de oxigênio com apenas 39% dos pacientes usando AO por mais de 2 horas por semana em um estudo dinamarquês publicado em 1999 (31). No mesmo estudo, foi relatado que, quando os pacientes realizavam atividades ao ar livre, o uso de oxigênio estacionário caía algumas horas, resultando em menor uso geral de oxigênio. Isso sugere que os pacientes passam um tempo considerável fora de casa sem usar o AO (31). Na Itália, onde a OLD é quase exclusivamente fornecida por oxigênio líquido, foi relatado que, embora a maioria dos pacientes (84%) possuísse um dispositivo AO, apenas 40% declararam que o usavam diariamente com "vergonha de serem vistos por transeuntes com um carrinho de bebê" sendo a principal barreira (7). Dados semelhantes foram apresentados em um estudo francês que relatou que a maioria dos pacientes (630/930) usava oxigênio apenas durante o repouso (32).

11. Comparado aos cilindros de oxigênio, o AO fornecido pelo Concentrador Portátil de Oxigênio (POC) leve tem as vantagens de ser (i) fácil de usar, (ii) esteticamente mais agradável e (iii) facilmente recarregável com alimentação elétrica doméstica padrão (33).

    Tais vantagens superarão algumas das barreiras mencionadas ao uso de AO.

12. Propõe-se um estudo piloto prospectivo de 30 pacientes. A avaliação dos níveis de atividade, qualidade de vida e falta de ar será medida antes e após 10 semanas. Os 2 componentes da intervenção proposta, nomeadamente o programa de fisioterapia domiciliar e a prescrição de um POC leve, são sinérgicos nos seus efeitos. Demonstrou-se que o oxigênio suplementar melhora a duração do exercício (34) e, portanto, a reabilitação, embora tenha sido demonstrado que o uso eficaz de oxigênio foi melhorado pela educação de acompanhamento, dada por enfermeira ou fisioterapeuta, após o início da oxigenoterapia (32). Tem sido demonstrado que a prescrição isolada de AO não garante automaticamente uma boa adesão ao tratamento prescrito ou uso de AO ao ar livre (30). A orientação do programa de fisioterapia domiciliar consistirá em uma visita domiciliar por um fisioterapeuta com o objetivo de reforçar a adesão e o uso de AO fora de casa, melhorando assim a mobilidade dos pacientes em relação à simples prescrição de um dispositivo AO. Supõe-se, portanto, que os pacientes serão encorajados a usar seu dispositivo AO quando forem guiados por um programa de fisioterapia domiciliar, onde os objetivos e exercícios de reabilitação são adaptados ao "espaço de vida" exclusivo de cada paciente em casa e na comunidade.
13. Em resumo, a intervenção proposta de um programa de educação de atividades domiciliares em parceria com um profissional de saúde da comunidade e em conjunto com um POC leve pode revolucionar a abordagem de pacientes com insuficiência respiratória crônica em Cingapura e melhorar sua capacidade de funcionar de forma independente na comunidade muito; além disso, a capacidade de se manter ativo e ambulante na comunidade, bem como a redução da demanda de recursos nacionais de saúde (e.g. leitos de reabilitação para pacientes internados para RP) é muito vantajoso.

Nota - As referências foram citadas nas seções subsequentes