HOPE (domowy tlen [przenośny] i ćwiczenia) dla pacjentów poddawanych długoterminowej terapii tlenowej (LTOT) (HOPE)

Będzie to zainicjowane przez badacza, prospektywne badanie pilotażowe, którego celem jest rekrutacja łącznie 30 pacjentów i prowadzone przez 24 miesiące.

Cele badania i hipotezy: Wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej i obciążenie społeczeństwa opieką nad pacjentami z LTOT jest nieproporcjonalnie wysokie. Badacze chcą opisać tę grupę pacjentów i wprowadzić interwencję mającą na celu promowanie jakości życia za pomocą domowego programu fizjoterapii.

1. Sprawdzenie hipotezy, że interwencja domowego programu fizjoterapeutycznego wraz z lekkim POC poprawi poziom aktywności fizycznej, skróci dzienny czas spędzany na siedzącej aktywności, poprawi jakość życia (QoL) oraz zmniejszy objawy lęku i depresji u pacjentów na LTOT
2. Opisanie stanu funkcjonalnego pacjentów na LTOT i ich opiekunów – poziom aktywności fizycznej, wskaźnik masy ciała, podłoże psychologiczne, społeczno-ekonomiczne, status czynności życia codziennego (ADL)
3. Opisanie barier w absorpcji tlenu w warunkach ambulatoryjnych u pacjentów spełniających kryteria LTOT
4. Ponieważ brakuje lokalnych danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa domowego programu fizjoterapii, prowadzone badanie jest badaniem pilotażowym mającym na celu ustalenie wykonalności programu domowej fizjoterapii

WYKSZTAŁCENIE STUDIÓW

1. Długoterminowa terapia tlenowa (LTOT) to uznana interwencja medyczna, która, jak wykazano, przedłuża przeżycie wybranej grupy pacjentów z niewydolnością oddechową (1, 2). Chociaż brakuje lokalnych danych na temat występowania i rozpowszechnienia używania LTOT w Singapurze, w Duńskim Rejestrze Tlenowym odnotowano, że roczna częstość i częstość używania LTOT w 2010 r. wyniosła odpowiednio 32,2 i 48,1 na 100 000 mieszkańców (3). Starsze badania wykazały częstość występowania LTOT na poziomie 28 na 100 000 w 1992 r. we francuskim rejestrze tlenowym (4), zapadalność i chorobowość LTOT odpowiednio 7,1 i 24 na 100 000 w 2000 r. w szwedzkim rejestrze tlenowym (5) oraz częstość występowania LTOT na poziomie 241 na 100 000 w USA w 1994 roku (6). Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest zdecydowanie głównym rozpoznaniem układu oddechowego u pacjentów z LTOT, a następnie inne choroby, takie jak śródmiąższowa choroba płuc i rozstrzenie oskrzeli (7). Ponadto literatura medyczna dokumentuje rosnące stosowanie LTOT na przestrzeni lat z powodów takich jak zwiększenie przeżywalności pacjentów z POChP oraz zwiększona świadomość lekarzy i pacjentów na temat korzyści płynących z LTOT (8). Koszty LTOT zostały uznane za wysokie, przy czym szacuje się, że 800 000 pacjentów w USA stosuje LTOT, co kosztuje około 1,4 miliarda dolarów amerykańskich rocznie, zgodnie z publikacją O'Donohue i wsp. z 1995 r. (9). Całkowite płatności Medicare za LTOT w 1998 r. wyniosły 1,3 miliarda USD (10). Nowsza analiza 329 482 beneficjentów Medicare z POChP, którzy otrzymywali tlen w latach 2001-2010, wykazała, że ​​73 659 (22,4%) otrzymało tlenoterapię (8).
2. Większość pacjentów korzysta z koncentratorów tlenu (OC) (3,11), które zazwyczaj działają na ciągłym zasilaniu prądem zmiennym i ważą od 13 do 22 kg. Ta interwencja, chociaż przedłuża życie, ogranicza jednak mobilność pacjentów, ponieważ pacjenci muszą stosować tlenoterapię przez co najmniej 15 godzin dziennie, aby odnieść korzyści. W rezultacie wielu pacjentów zostaje zamkniętych w swoich domach.
3. Rzeczywiście, zgłaszano, że aktywność fizyczna pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oddechowego wymagających LTOT jest poważnie ograniczona. Badania pacjentów stosujących LTOT wykazały, że 46% pacjentów przechodzi mniej niż 600 m dziennie (12), a do 45% pozostaje w domu (13). Chociaż może to być spowodowane niską tolerancją wysiłku, terapia tlenowa sama w sobie może być czynnikiem przyczyniającym się, ponieważ pacjenci otrzymujący tlen ze stacjonarnego źródła często z czasem stają się uwięzieni w swoim urządzeniu. Chociaż tlenoterapia przynosi teoretyczne korzyści z poprawy tolerancji wysiłku [14], doniesiono, że pacjenci z ciężką POChP stosujący LTOT mają znacząco obniżony poziom aktywności domowej w porównaniu z pacjentami z POChP o podobnym nasileniu, którzy nie byli poddawani LTOT (15 ). Zgłaszano również, że pacjenci z ciężką POChP i zasadniczo podobnym stanem zdrowia podczas LTOT są mniej niezależni w czynnościach życia codziennego niż ci, którzy nie wymagają LTOT (16).
4. Oprócz obniżonej jakości życia wykazano, że obniżenie poziomu codziennej aktywności jest związane z klinicznie istotnymi wynikami u pacjentów z POChP, takimi jak pogorszenie stanu zdrowia (17), liczba przyjęć do szpitala (18, 19) i przeżycie (19) nawet po dostosowaniu na ciężkość POChP. Z biegiem lat zainteresowanie przesunęło się z poprawy wydolności wysiłkowej na zwiększenie dziennej aktywności fizycznej (20), którą definiuje się jako każdy ruch ciała wywołany skurczem mięśni szkieletowych, który zwiększa wydatek energetyczny (21). W prospektywnym badaniu kohortowym 170 pacjentów ambulatoryjnych ze stabilną POChP wykazano, że obiektywnie mierzona aktywność fizyczna była najsilniejszym predyktorem śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny u pacjentów z POChP i że istnieje liniowy związek między aktywnością fizyczną a śmiertelnością (22). . Znaczące korzyści w zakresie jakości życia i mniejsze wykorzystanie opieki zdrowotnej są możliwe do osiągnięcia, jeśli można zwiększyć aktywność fizyczną i profil mobilności pacjentów na LTOT.
5. Ustaloną interwencją mającą na celu poprawę mobilności i poziomu aktywności fizycznej pacjentów z LTOT jest rehabilitacja oddechowa (PR). PR to ustrukturyzowany, wielowymiarowy i multidyscyplinarny program rozłożony w czasie (co najmniej 6 tygodni), który obejmuje trening fizyczny i ćwiczenia oddechowe pod nadzorem fizjoterapeuty oddechowego w połączeniu z edukacją opartą na obiektywnych badaniach układu oddechowego i wydolności wysiłkowej, takich jak testy czynnościowe płuc, 6-minutowy test marszu i test wysiłkowy krążeniowo-oddechowy. Wykazano, że PR jest opłacalny i korzystny w poprawie duszności, stanu zdrowia i tolerancji wysiłku u pacjentów z POChP we wszystkich stopniach zaawansowania, w tym u pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową w trakcie LTOT (23).
6. Chociaż korzyści płynące z PR są ustalone, absorpcja i realizacja PR są często ograniczone. Odsetek skierowanych uczestników, którzy w ogóle nie uczestniczyli w PR, wahał się od 8,3 do 49,6% w przeglądzie systematycznym (24). Wymieniono wiele barier, takich jak niski odsetek skierowań od podmiotów świadczących opiekę zdrowotną (25) oraz niska świadomość pacjentów i pracowników służby zdrowia na temat dostępności i korzyści płynących z tej usługi. Stwierdzono również, że użycie LTOT jest niezależnym predyktorem nieobecności na PR (26). Nie jest to zaskakujące, ponieważ pacjenci na LTOT napotykają jeszcze większe trudności niż przeciętny pacjent w uczestnictwie w PR ze względu na wyzwania związane z możliwością niezależnego poruszania się po systemie transportowym, aby uczestniczyć w ambulatoryjnym PR podczas tlenoterapii. Inną ważną barierą, o której warto wspomnieć, jest brak dostępu wynikający z kombinacji czynników geograficznych, kulturowych, finansowych, transportowych i innej logistyki (27, 28). Może to wynikać z faktu, że PR jest interwencją skoncentrowaną na świadczeniodawcy, która jest tradycyjnie prowadzona w zakładzie opieki zdrowotnej w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych.
7. Lokalnie w Singapurze pacjenci napotykają finansowe zniechęcenie do udziału w PR w warunkach ambulatoryjnych, ponieważ Medisave, krajowy program oszczędności medycznych, nakłada ograniczenia na wypłaty z tytułu wydatków na ambulatoryjną opiekę zdrowotną. PR ambulatoryjny nakłada również na pacjenta ukryte koszty w postaci transportu i nieobecności w pracy opiekunów rodzinnych, którzy towarzyszą pacjentowi w PR ambulatoryjnym. Pacjentom często towarzyszą opiekunowie rodzinni lub sponsorzy podczas wizyt w służbie zdrowia w Singapurze, a brak opiekuna towarzyszącego pacjentom podczas ambulatoryjnego PR jest ważną barierą kulturową dla PR. Z drugiej strony szpitalny PR w Singapurze ma również ograniczone możliwości obsługi wielu pacjentów ze względu na narodowe obciążenie łóżek szpitalnych. PR wyraźnie ma swoje ograniczenia jako metoda poprawy słabych poziomów aktywności fizycznej pacjentów na LTOT i potrzebne jest nowe rozwiązanie, które usuwa wiele barier związanych z przyjmowaniem PR.
8. W związku z tym badacze proponują ustanowienie programu fizjoterapii domowej jako nowej interwencji skierowanej do społeczności, skupionej na pacjencie i oszczędnej w zasobach, która ma na celu poprawę aktywności fizycznej pacjentów z LTOT. Pacjentom zostanie przepisane ambulatoryjne urządzenie tlenowe i otrzymają informacje na temat jego stosowania w połączeniu z programem ćwiczeń w domu, który obejmowałby wizytę domową fizjoterapeuty. Przypuszcza się, że fizjoterapia w domu byłaby bardziej skoncentrowana na pacjencie w porównaniu z fizjoterapią w ośrodku opieki zdrowotnej, ponieważ realistyczne ustawienia celów rehabilitacji i schematy ćwiczeń można dostosować do unikalnego środowiska domowego i społeczności, stylu życia i potrzeb każdego pacjenta. Proponowana interwencja byłaby podobna do 8-tygodniowego domowego badania PR przeprowadzonego niedawno w Wielkiej Brytanii, które obejmowało 1 wizytę domową i 7 raz w tygodniu rozmów telefonicznych od fizjoterapeuty z ramienia interwencji domowej, które wykazało równoważne wyniki krótkoterminowe (takich jak tolerancja wysiłku i jakość życia związana z dusznością), które były równoważne PR w ośrodkach ambulatoryjnych (29).
9. Tlen ambulatoryjny (AO) jest ważnym czynnikiem poprawiającym mobilność pacjentów poddawanych LTOT w społeczności, a tym samym ich udział w PR. Jednak nadal istnieje wiele barier utrudniających przyjmowanie AO, takich jak (i) brak instrukcji dotyczących stosowania AO, a zwłaszcza w odniesieniu do AO dostarczanego w butlach z tlenem, (ii) obawa przed wyczerpaniem zapasów AO podczas stosowania to, (iii) zakłopotanie oraz (iv) trudności z niesieniem dostawy OA (30).
10. Bariery te doprowadziły do ​​niskiego wskaźnika stosowania AO w butli z tlenem, przy czym tylko 39% pacjentów stosowało AO przez ponad 2 godziny tygodniowo w duńskim badaniu opublikowanym w 1999 r. (31). W tym samym badaniu stwierdzono, że gdy pacjenci wykonywali aktywność na świeżym powietrzu, zużycie stacjonarnego tlenu spadło o kilka godzin, co skutkowało niższym ogólnym zużyciem tlenu. Sugerowało to, że pacjenci spędzali dużo czasu poza domem bez korzystania z AO (31). We Włoszech, gdzie LTOT jest prawie wyłącznie zapewniane przez ciekły tlen, odnotowano, że chociaż większość pacjentów (84%) posiadała urządzenie AO, tylko 40% zadeklarowało, że używa go codziennie, „wstydząc się, że widzą ich przechodnie z wózkiem” będąc główną barierą (7). Podobne dane przedstawiono we francuskim badaniu, w którym stwierdzono, że większość pacjentów (630/930) używała tlenu tylko podczas odpoczynku (32).

11. W porównaniu z butlami z tlenem, AO dostarczany przez lekki przenośny koncentrator tlenu (POC) ma zalety polegające na (i) przyjazności dla użytkownika, (ii) jest bardziej estetyczny i (iii) można go łatwo ładować za pomocą standardowego domowego źródła zasilania (33).

    Takie zalety przezwyciężą niektóre z wyżej wymienionych barier w korzystaniu z AO.

12. Proponuje się prospektywne badanie pilotażowe z udziałem 30 pacjentów. Ocena poziomów aktywności, QoL i duszności zostanie zmierzona przed i po 10 tygodniach. Dwa elementy proponowanej interwencji, a mianowicie domowy program fizjoterapii i przepisanie lekkiej POC, mają synergiczne działanie. Wykazano, że dodatkowy tlen poprawia czas trwania ćwiczeń (34), a tym samym rehabilitację, podczas gdy wykazano, że efektywne wykorzystanie tlenu poprawiło się dzięki dalszej edukacji, prowadzonej przez pielęgniarkę lub fizjoterapeutę, po rozpoczęciu tlenoterapii (32). Wykazano, że sama recepta AO nie zapewnia automatycznie dobrego przestrzegania przepisanego leczenia lub stosowania AO na zewnątrz (30). Wskazówki z domowego programu fizjoterapii będą obejmować wizytę domową fizjoterapeuty w celu wzmocnienia przestrzegania zaleceń i korzystania z AO poza domem, poprawiając w ten sposób mobilność pacjentów w porównaniu z prostym przepisywaniem urządzenia AO. Wysunięto więc hipotezę, że pacjenci będą zachęcani do korzystania z urządzenia AO, gdy będą kierowani przez program fizjoterapii domowej, w którym cele rehabilitacji i ćwiczenia są dostosowane do unikalnej „przestrzeni życiowej” każdego pacjenta w domu i społeczności.
13. Podsumowując, proponowana interwencja domowego programu edukacji ruchowej we współpracy ze środowiskowym dostawcą opieki zdrowotnej i w połączeniu z lekkim POC może zrewolucjonizować podejście do pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową w Singapurze i poprawić ich zdolność do samodzielnego funkcjonowania w społeczności bardzo; ponadto możliwość pozostania aktywnym i chodzącym po społeczności oraz zmniejszenie zapotrzebowania na krajowe zasoby opieki zdrowotnej (np. szpitalne łóżka rehabilitacyjne dla PR) jest bardzo korzystne.

Uwaga - Piśmiennictwo zostało przytoczone w kolejnych rozdziałach