Comienzo lento y bajo de un régimen inmunosupresor de tacrolimus una vez al día (S&L)

El régimen inmunosupresor más utilizado, en adultos receptores de trasplante renal, consiste en una terapia de inducción acompañada de mantenimiento con tacrolimus, micofenolato y esteroides. A largo plazo, el tacrolimus es el agente inmunosupresor individual más eficaz. Para los receptores de trasplantes de riñón adultos, el mantenimiento de los niveles terapéuticos sigue siendo crucial para la prevención de los rechazos de aloinjertos. Una mayor variabilidad de los niveles en sangre se asocia con una menor supervivencia del injerto, así como con la falta de adherencia. Se ha demostrado una menor variabilidad de los niveles sanguíneos de tacrolimus después de la conversión a formulaciones de tacrolimus de liberación prolongada. Además, la administración una vez al día favorece la adherencia del paciente. Esta última es una de las principales causas de pérdida del aloinjerto.

En la primera semana después del trasplante de riñón, es difícil alcanzar niveles estables de tacrolimus en sangre. Especialmente las formulaciones de tacrolimus de liberación prolongada a menudo producen altos niveles de tacrolimus en sangre. Los niveles elevados en sangre son un factor de riesgo conocido para la función retrasada del injerto, lo que conduce a una hospitalización prolongada y una supervivencia reducida del injerto. Además, los niveles elevados en sangre se asocian con infecciones por poliomavirus y pueden aumentar la incidencia de diabetes de nueva aparición después de un trasplante renal.

Teniendo esto en cuenta, los autores exigen una inmunosupresión libre de inhibidores de calcineurina (CNI) o el inicio tardío de la terapia con CNI después de alcanzar una función estable del injerto. Esto conduciría inevitablemente a una mayor tasa de rechazos agudos de aloinjertos en la fase temprana después del trasplante renal. Parece particularmente necesario evitar los niveles altos de tacrolimus, especialmente al comienzo del trasplante, para minimizar la función retrasada del injerto, así como los efectos secundarios indeseables a largo plazo.

Para ajustes tempranos de dosis de formulaciones de tacrolimus de liberación prolongada, se necesita más experiencia médica en comparación con las formulaciones de liberación inmediata. Se pueden observar niveles sanguíneos de tacrolimus más estables después de la primera semana de administración.

Para evitar niveles elevados de tacrolimus en sangre, especialmente al comienzo del trasplante, los investigadores pretenden demostrar en este estudio la no inferioridad de un régimen de dosis bajas de tacrolimus de liberación prolongada en comparación con un régimen inmunosupresor estándar basado en tacrolimus de liberación prolongada en el trasplante renal de novo. Teniendo en cuenta los criterios de inclusión y excluyendo los criterios de exclusión, los participantes se aleatorizarán en dos grupos, un grupo de administración estándar de tacrolimus con ajustes de dosis diarios dentro de la primera semana después del trasplante y un grupo de administración de dosis fija de tacrolimus, sin ajustes de dosis dentro de la primera semana después del trasplante. En los primeros 6 meses tras el trasplante renal se alcanzarán diferentes niveles sanguíneos de tacrolimus. En el caso del grupo de administración estándar de tacrolimus, los investigadores apuntan a niveles sanguíneos de tacrolimus de 7-9 ng/ml en los primeros 2 meses después del trasplante y de 6-8 ng/ml para los días 61 a 180. En el grupo de administración de dosis fija de tacrolimus, la dosis baja de tacrolimus de liberación prolongada de 5 mg por día no se modificará en la primera semana después del trasplante. Por motivos de seguridad, se realizarán mediciones ciegas en la primera semana y se alertará a los responsables del estudio en caso de niveles repetidos de tacrolimus > 20 ng/ml. En los días 7 a 60, los investigadores apuntan a niveles sanguíneos de tacrolimus de 5-7 ng/ml y desde los días 61 a 180, 4-6 ng/ml. La no inferioridad se evaluará mediante un criterio de valoración combinado del estudio que consiste en el desarrollo de rechazo comprobado por biopsia de BANFF clase Ia o superior y/o pérdida del injerto y/o muerte del paciente dentro de los primeros seis meses después del trasplante renal.