Långsam och låg start av en immunsuppressiv behandling med takrolimus en gång dagligen (S&L)

Den mest använda immunsuppressiva regimen, hos vuxna njurtransplanterade, består av en induktionsterapi åtföljd av underhåll med takrolimus, mykofenolat och steroider. På lång sikt är takrolimus det enskilt mest effektiva immunsuppressiva medlet. För vuxna njurtransplanterade mottagare är bibehållande av terapeutiska nivåer fortfarande avgörande när det gäller att förhindra allotransplantatavstötningar. Större variationer i blodnivåer är associerad med sämre överlevnad av transplantat såväl som icke-vidhäftning. Lägre variabilitet av takrolimusblodnivåer efter konvertering till takrolimusformuleringar med förlängd frisättning har visats. Dessutom främjar administrering en gång dagligen patientens följsamhet. Det senare är en av huvudorsakerna till förlust av allotransplantat.

Under den första veckan efter njurtransplantation kan stabila takrolimusnivåer i blodet knappast uppnås. Särskilt takrolimusformuleringar med förlängd frisättning ger ofta höga takrolimusnivåer i blodet. Höga blodnivåer är en känd riskfaktor för försenad transplantatfunktion, vilket leder till en förlängd sjukhusvistelse och minskad transplantatöverlevnad. Dessutom är höga blodnivåer förknippade med polyomavirusinfektioner och kan öka förekomsten av nystartad diabetes efter njurtransplantation.

Med hänsyn till detta kräver författarna för calcineurin-hämmare (CNI)-fri immunsuppression eller den försenade starten av CNI-terapi efter att en stabil transplantatfunktion uppnåtts. Detta skulle oundvikligen leda till en högre frekvens av akuta allotransplantatavstötningar i den tidiga fasen efter njurtransplantation. Att undvika höga takrolimusnivåer, särskilt tidigt efter transplantation, för att minimera fördröjd transplantatfunktion samt långvariga oönskade biverkningar, verkar särskilt nödvändigt.

För tidiga dosjusteringar av takrolimusformuleringar med förlängd frisättning behövs mer medicinsk erfarenhet jämfört med formuleringar med omedelbar frisättning. Stabilare takrolimusnivåer i blodet kan ses efter den första administreringsveckan.

För att undvika höga blodnivåer av takrolimus, särskilt tidigt efter transplantation, strävar forskarna efter att i denna studie visa att en lågdosregimen med förlängd frisättning av takrolimus är icke-underlägsen jämfört med en standardbehandling av takrolimus med förlängd frisättning vid de novo njurtransplantation. Givet inklusionskriterier och exklusive uteslutningskriterierna kommer deltagarna att randomiseras i två grupper, en standardgrupp för administrering av takrolimus med dagliga dosjusteringar inom den första veckan efter transplantation och en administreringsgrupp med fast dos av takrolimus, utan dosjusteringar inom den första veckan efter transplantation. Under de första 6 månaderna efter njurtransplantation ska olika blodnivåer av takrolimus uppnås. När det gäller den vanliga administreringsgruppen för takrolimus siktar utredarna på takrolimusblodnivåer på 7-9 ng/ml under de första 2 månaderna efter transplantationen och 6-8 ng/ml för dagarna 61 till 180. I gruppen för administrering av takrolimus med fast dos kan takrolimusdosen med låg förlängd frisättning på 5 mg per dag väl inte ändras under den första veckan efter transplantationen. Av säkerhetsskäl kommer blindade mätningar att ske under den första veckan och studietjänstemän kommer att varnas vid upprepade takrolimusnivåer > 20 ng/ml. Dag 7 till 60 siktar forskarna på takrolimusblodnivåer på 5-7 ng/ml och från dag 61 till 180 4-6 ng/ml. Non-inferioritet kommer att bedömas genom en kombinerad studieendpoint bestående av utveckling av biopsibevisad avstötning av BANFF klass Ia eller högre och/eller transplantatförlust och/eller patientdöd inom de första sex månaderna efter njurtransplantation.