Evaluación de la Seguridad y Eficacia de la Segunda Dosis de Ácido Tranexámico

Diseño del estudio Es un ensayo de un solo centro, prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo.

Población de estudio A todos los pacientes masculinos y femeninos gravemente lesionados con evidencia de hemorragia significativa (presión arterial sistólica de 110 latidos por minuto, o ambos) o con un tiempo de llenado capilar de 3 a 4 segundos se les administrará TXA lentamente durante 10 minutos en entornos prehospitalarios por cuidados críticos los paramédicos como estándar de atención son elegibles para participar en este ensayo.

Estimación del tamaño de la muestra:

El presente ensayo clínico se basa en el estudio CRASH-2 [2] en el que el tamaño de la muestra fue de más de 20 000 utilizando las siguientes estimaciones de resultados primarios, como mortalidad por todas las causas 14,5 % (TXA) frente a 16 % (placebo) y hemorragia : 4,9 % (TXA) frente a 5,7 % (placebo). Según el estudio CRASH-2, aproximadamente el 30 % de todos los pacientes aleatorizados presentaban hipotensión significativa (presión arterial < 90 mm Hg) y se consideraba que tenían una hemorragia significativa.

Este es un estudio único para evaluar el efecto de la segunda dosis de ácido tranexámico en el ámbito hospitalario y no hay estimaciones precisas disponibles sobre el resultado primario, particularmente en nuestra población. Según el ensayo CRASH-2, aproximadamente el 30% de todos los pacientes aleatorizados presentaron hipotensión significativa (PA

Habrá tres brazos en este juicio; El grupo 1 incluirá 110 pacientes con TXA prehospitalario inicial administrado lentamente durante 10 minutos, seguido de una infusión intravenosa en el hospital de 1 g de TXA administrado durante 8 h; El grupo 2 incluirá 110 pacientes con TXA prehospitalario inicial administrado lentamente durante 10 minutos pero recibirán placebo durante 8 h en el hospital y el grupo 3 incluirá 110 controles históricos emparejados por edad y puntuación de gravedad de la lesión (ISS) sin administración de TXA identificada de la base de datos del hospital (1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2016).

Cada paquete de estudio se etiquetará con el número de protocolo del estudio, el código de aleatorización único y el nombre del investigador principal. Todos los paquetes de tratamiento del estudio contendrán dos ampollas de ácido tranexámico de 500 mg o placebo, una bolsa de 100 ml de solución salina al 0,9 %, una jeringa y una aguja, adhesivos con los detalles del ensayo y el número de aleatorización (para adjuntar a las bolsas de infusión, formularios de datos y registros médicos del paciente) e instrucciones. Cada caja contenía folletos informativos para pacientes y sus representantes, formularios de consentimiento y formularios de recopilación de datos. Las pegatinas, las instrucciones, los folletos y los formularios estarán disponibles en inglés y árabe. Se completará una pequeña cantidad de detalles en la pulsera y la etiqueta (iniciales del paciente, fecha y hora de la aleatorización). La etiqueta se colocará en la historia clínica del hospital del paciente. La pulsera y la etiqueta en el registro médico del paciente alertarán al personal del hospital sobre la inscripción del paciente en el estudio. El investigador principal o su designado es responsable de garantizar que el fármaco o el placebo se administren de acuerdo con el protocolo del estudio y no sabrán si el paciente fue asignado al grupo TXA o placebo.

El equipo de investigación, incluido el coordinador de la investigación, será notificado por el médico tratante sobre el reclutamiento. Las intervenciones detalladas se mencionan en los procedimientos del estudio a continuación.

Se extraerá una muestra de sangre de 10 ml para el perfil de coagulación (INR, PT, PTT, fibrinógeno y dímero D); 5 ml antes y 5 ml después de iniciar TXA. Los datos se recogerán de forma prospectiva con la ayuda de un formulario de recogida de datos prediseñado. Los datos de los pacientes incluyeron sexo, edad, nacionalidad, tiempo transcurrido desde la lesión, tipo de lesión (contusa o penetrante), puntaje de coma de Glasgow (GCS), puntaje de gravedad de la lesión (ISS), presión arterial sistólica, frecuencia respiratoria, tiempo de llenado capilar central, número estimado de horas desde la lesión, hallazgos de laboratorio, transfusión de sangre, unidades de sangre transfundida, manejo, complicaciones y resultado.

El resultado primario será la muerte en el hospital dentro de las 4 semanas posteriores a la lesión. Los resultados secundarios serán la morbilidad (eventos tromboembólicos, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda e insuficiencia orgánica) y el número de transfusiones de sangre (protocolo de transfusión masiva) y la duración de la estancia hospitalaria.

Población de estudio La administración prehospitalaria de TXA en pacientes traumatizados con evidencia de hemorragia significativa se está incluyendo en el servicio de ambulancia de HGH. Por lo tanto, todos los pacientes de trauma elegibles con riesgo de sangrado recibirán TXA prehospitalaria lentamente durante 10 minutos por parte de los paramédicos de cuidados intensivos como atención estándar. En el hospital, los sujetos serán evaluados por un médico tratante capacitado en el estudio y, si cumplen con los criterios de inclusión y no tienen criterios de exclusión, serán aleatorizados para administrar una segunda infusión de 8 horas de TXA o placebo abriendo el siguiente sobre opaco en la serie de aleatorización. . Los sobres contendrán una muñequera que se colocará en el paciente y una etiqueta que designe el número de estudio y la asignación al tratamiento. Se completará una pequeña cantidad de detalles en la pulsera y la etiqueta (iniciales del paciente, fecha y hora de la aleatorización). La etiqueta se colocará en la historia clínica del hospital del paciente. La pulsera y la etiqueta en el registro médico del paciente alertarán al personal del hospital sobre la inscripción del paciente en el estudio.

El equipo de investigación, incluido el coordinador de la investigación, será notificado por el médico tratante sobre el reclutamiento.

La información relacionada con la inscripción del paciente se mantendrá confidencial y todos los pasos relacionados con el estudio (explicación de los procedimientos del estudio y consentimiento) con los familiares más cercanos se realizarán en una habitación aislada en el área de emergencia para mantener total privacidad. Nadie fuera del equipo de investigación y los familiares más cercanos sabrán sobre la participación del paciente en el estudio.

Los sujetos reclutados recibirán un número de estudio específico. El coordinador de investigación compilará un registro de inscripción en el estudio que vinculará el número de estudio con los detalles del paciente. Los datos posteriores serán identificados por el número de estudio. El registro de inscripción y los datos del estudio se mantendrán por separado. Todos los datos recopilados para la evaluación serán identificados por el código del estudio. Los datos del estudio se ingresarán en una computadora protegida con contraseña y los documentos del estudio se mantendrán en una oficina cerrada con llave con el investigador principal en HMC.

Medicamento del estudio Cada ampolla de 5 ml contiene 500 g (x2) de ácido tranexámico y 10 ml de agua para inyección como ingrediente inactivo. La solución inyectable de ácido tranexámico es una solución estéril, transparente e incolora. El pH es de 6,5 a 8,0. El placebo es idéntico en apariencia y presentación, pero contiene cloruro de sodio al 0,9 % p/v en una ampolla de 10 ml.

Es un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo en un solo centro. Los sujetos elegibles serán evaluados e inscritos en el hospital por el médico tratante. Si cumplen con los criterios de inclusión y no tienen criterios de exclusión, serán aleatorizados en cualquiera de los grupos (Grupo-1 o Grupo-2) abriendo el siguiente sobre opaco en la serie de aleatorización guardada en la sala de trauma. Los sobres contendrán una muñequera que se colocará en el paciente y una etiqueta que designe el número de estudio y el tratamiento. Se completará una pequeña cantidad de detalles en la pulsera y la etiqueta (iniciales del paciente, fecha y hora de la aleatorización). La etiqueta se colocará en la historia clínica electrónica del hospital del paciente. La pulsera y la etiqueta en el registro médico del paciente alertarán al personal del hospital sobre la inscripción del paciente en el estudio.

Cegamiento El cegamiento se realizará a través del departamento de farmacia, donde tanto el ácido tranexámico como la solución salina normal se colocarán en bolsas similares en la sala de mezclas intravenosas, ambas son incoloras. Se numerarán un total de 220 bolsas, los códigos se mantendrán confidenciales y no se descifrarán a menos que sea un caso de emergencia.

Los médicos de urgencias no podrán determinar si un paquete de prueba contiene el fármaco activo del estudio o el placebo, ya que ambos tienen una apariencia idéntica. El número de identificación único del estudio impreso en el paquete de prueba y el contenido dentro del paquete es la única forma de determinar si un paquete contiene un fármaco activo o un placebo. La lista codificada de números de identificación del estudio solo es accesible para el coordinador del estudio independiente y no será accesible para los investigadores involucrados en el ensayo hasta después de que se complete el ensayo (los casos individuales pueden ser desenmascarados en circunstancias excepcionales según el desenmascaramiento de emergencia que se menciona a continuación). Tanto los participantes como el personal del estudio (investigadores y personal del ensayo) estarán enmascarados para la asignación del tratamiento.

Desenmascaramiento de emergencia

El médico tratante en el departamento de emergencias solicitará el desenmascaramiento por el bien de la atención del paciente, si es necesario desenmascarar en función del progreso clínico del paciente, se seguirán los siguientes pasos:

Procedimiento para desenmascaramiento de emergencia:

1. En caso de emergencia, el médico tratante se comunicará con el coordinador del ensayo para descifrar el código.
2. El coordinador del ensayo proporcionará la información solicitada.
3. El código del estudio solo debe descifrarse cuando el médico tratante crea que el manejo clínico depende en gran medida del conocimiento de si el paciente recibió un antifibrinolítico o un placebo. Solo en esos pocos casos, se permitirá el desenmascaramiento para saber si el paciente recibió antifibrinolítico o placebo.
4. Al recibir los detalles de la asignación del tratamiento, el médico tratante se ocupa de la emergencia médica del participante según corresponda.
5. Si el médico tratante no es el IP, el médico tratante debe informar al IP del código roto y las razones de las acciones tomadas lo antes posible.
6. El PI documenta la ruptura del código y las razones para hacerlo en la hoja de recopilación de datos.
7. El PI documenta la ruptura de los códigos en un archivo separado. Interrupción del tratamiento La medicación del estudio se suspenderá de forma permanente por cualquier acontecimiento adverso grave, como convulsiones, paro cardíaco o anafilaxia. En última instancia, el médico tratante tendrá derecho a decidir si interrumpe el tratamiento; idealmente, esto debe discutirse con el investigador principal cuando sea factible. Se realizará un seguimiento de los resultados de todos los pacientes que hayan interrumpido el tratamiento con el fármaco del estudio.

Importancia Este ensayo tiene como objetivo determinar los beneficios y daños generales de administrar una segunda infusión de TXA a pacientes con lesiones graves en la sala de emergencias. Es importante destacar que tiene como objetivo determinar si la infusión de TXA en comparación con la dosis única afectará los resultados de los pacientes con traumatismos con sangrado significativo. Es oportuno que resuelva objetivamente la incertidumbre actual sobre si los beneficios de la infusión de ATX frente a la dosis única superarán cualquier daño potencial para los pacientes con lesiones graves en el entorno prehospitalario de nuestra región. El beneficio potencial de TXA para mejorar significativamente las tasas de mortalidad y los resultados secundarios para los pacientes podría generar ahorros significativos en los costos de por vida y una mejor calidad de vida después de una lesión grave. Si este ensayo demuestra un efecto beneficioso de la infusión temprana de TXA de la segunda dosis de TXA en el entorno hospitalario en términos de resultados, entonces se utilizará para todos los pacientes con traumatismos con hemorragia significativa. Por otro lado, si la dosis única muestra un beneficio similar en términos de resultados, puede mitigar los efectos secundarios que podrían surgir con la segunda dosis de infusión de TXA y recomendaría usar solo una dosis única de TXA en entornos prehospitalarios. Finalmente, este ensayo demostrará la capacidad de nuestros servicios de trauma para seleccionar adecuadamente a los pacientes y administrar un tratamiento farmacológico de tiempo crítico para minimizar las consecuencias dañinas de la hemorragia en un trauma mayor.