Avaliação da Segurança e Eficácia da Segunda Dose de Ácido Tranexâmico

Desenho do estudo Trata-se de um estudo unicêntrico, prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo.

População do estudo Todos os pacientes masculinos e femininos gravemente feridos com evidência de hemorragia significativa (pressão arterial sistólica de 110 batimentos por minuto, ou ambos) ou com Tempo de Reenchimento Capilar de 3 a 4 segundos receberão TXA lentamente durante 10 minutos nas configurações pré-hospitalares por cuidados intensivos os paramédicos como padrão de atendimento são elegíveis para participação neste estudo.

Estimativa do tamanho da amostra:

O presente ensaio clínico é baseado no estudo CRASH-2 [2] no qual o tamanho da amostra foi superior a 20.000 usando as seguintes estimativas de resultados primários, como mortalidade por todas as causas 14,5% (TXA) vs. 16% (Placebo) e sangramento : 4,9% (TXA) vs. 5,7% (Placebo). De acordo com o estudo CRASH-2, aproximadamente 30% de todos os pacientes randomizados apresentaram hipotensão significativa (pressão arterial < 90 mm Hg) considerada como tendo hemorragia significativa.

Este é um estudo único para avaliar o efeito da segunda dose de ácido tranexâmico no ambiente hospitalar e não há estimativas precisas disponíveis sobre o desfecho primário, particularmente em nossa população. De acordo com o estudo CRASH-2, aproximadamente 30% de todos os pacientes randomizados apresentaram hipotensão significativa (PA

Haverá três braços neste julgamento; Grupo-1 incluirá 110 pacientes com TXA pré-hospitalar inicial administrado lentamente durante 10 minutos, seguido por infusão intravenosa intra-hospitalar de 1 g de TXA administrado durante 8 h; O Grupo 2 incluirá 110 pacientes com TXA pré-hospitalar inicial administrado lentamente durante 10 minutos, mas receberá placebo durante 8 horas no hospital e o Grupo 3 incluirá 110 controles históricos pareados por idade e escore de gravidade da lesão (ISS) sem administração de TXA identificada do banco de dados do hospital (1º de janeiro de 2016 a 31 de dezembro de 2016).

Cada pacote de estudo será rotulado com o número do protocolo do estudo, código de randomização exclusivo e nome do investigador principal. Todo o pacote de tratamento do estudo conterá duas ampolas de ácido tranexâmico 500 mg ou placebo, uma bolsa de 100 ml de soro fisiológico 0,9%, uma seringa e agulha, adesivos com os detalhes do estudo e número de randomização (para anexar a bolsas de infusão, formulários de dados e registros médicos do paciente) e instruções. Cada caixa continha folhetos informativos para pacientes e seus representantes, formulários de consentimento e formulários de coleta de dados. Os adesivos, instruções, folhetos e formulários estarão disponíveis em inglês e árabe. Um pequeno número de detalhes será preenchido na pulseira e na etiqueta (iniciais do paciente, data e hora da randomização). A etiqueta será colocada no prontuário médico hospitalar do paciente. A pulseira e a etiqueta no prontuário do paciente alertarão a equipe do hospital sobre a inclusão do paciente no estudo. O investigador principal ou seu designado é responsável por garantir que o medicamento ou placebo seja administrado de acordo com o protocolo do estudo e não saberá se o paciente foi designado para o grupo TXA ou placebo.

A equipe de pesquisa, incluindo o coordenador da pesquisa, será notificada pelo médico assistente sobre o recrutamento. Intervenções detalhadas são mencionadas nos procedimentos do estudo abaixo.

10 ml de amostra de sangue serão coletados para perfil de coagulação (INR, PT, PTT, fibrinogênio e D-dímero); 5 ml antes e 5 ml após iniciar o TXA. Os dados serão coletados prospectivamente com a ajuda de um formulário de coleta de dados pré-concebido. Os dados do paciente incluíram sexo, idade, nacionalidade, tempo desde a lesão, tipo de lesão (contusa ou penetrante), escore de coma de Glasgow (GCS), escore de gravidade da lesão (ISS), pressão arterial sistólica, frequência respiratória, tempo de preenchimento capilar central, número estimado de horas desde a lesão, achados laboratoriais, transfusão de sangue, unidades de sangue transfundido, manejo, complicações e resultados.

O resultado primário será a morte no hospital dentro de 4 semanas após a lesão. Os desfechos secundários serão morbidade (eventos tromboembólicos, sepse, síndrome do desconforto respiratório agudo e falência de órgãos), número de transfusões de sangue (protocolo de transfusão maciça) e tempo de internação hospitalar.

População do estudo A administração pré-hospitalar de TXA em pacientes traumatizados com evidência de hemorragia significativa está sendo incluída no serviço de ambulância do HGH. Assim, todos os pacientes de trauma elegíveis com risco de sangramento receberão TXA pré-hospitalar lentamente durante 10 minutos pelos paramédicos de cuidados intensivos como padrão de atendimento. No hospital, os indivíduos serão avaliados pelo médico assistente treinado no estudo e, se preencherem os critérios de inclusão e não tiverem critérios de exclusão, serão randomizados para administrar uma segunda infusão de 8 horas de TXA ou placebo, abrindo o próximo envelope opaco na série de randomização . Os envelopes conterão uma pulseira a ser colocada no paciente e uma etiqueta que designará o número do estudo e a alocação do tratamento. Um pequeno número de detalhes será preenchido na pulseira e na etiqueta (iniciais do paciente, data e hora da randomização). A etiqueta será colocada no prontuário médico hospitalar do paciente. A pulseira e a etiqueta no prontuário do paciente alertarão a equipe do hospital sobre a inclusão do paciente no estudo.

A equipe de pesquisa, incluindo o coordenador da pesquisa, será notificada pelo médico assistente sobre o recrutamento.

As informações sobre a inscrição do paciente serão mantidas em sigilo e todas as etapas relacionadas ao estudo (explicação dos procedimentos do estudo e consentimento) com os parentes mais próximos serão realizadas em uma sala isolada na área de emergência para manter total privacidade. Ninguém fora da equipe de pesquisa e parentes próximos saberão sobre a participação do paciente no estudo.

Os indivíduos recrutados receberão um número de estudo específico. O coordenador da pesquisa compilará um registro de inscrição no estudo que vinculará o número do estudo aos detalhes do paciente. Os dados subsequentes serão identificados pelo número do estudo. O registro de inscrição e os dados do estudo serão mantidos separadamente. Todos os dados coletados para a avaliação serão identificados pelo código do estudo. Os dados do estudo serão inseridos em um computador protegido por senha com os documentos do estudo serão mantidos em um escritório trancado com o investigador principal no HMC.

Medicamento do estudo Cada ampola de 5 mL contém 500 g (×2) de ácido tranexâmico e 10 mL de água para injeção como ingrediente inativo. A solução injetável de ácido tranexâmico é uma solução estéril, límpida e incolor. O pH é de 6,5 a 8,0. O placebo é idêntico em aparência e embalagem, mas contém cloreto de sódio 0,9% p/v em uma ampola de 10 mL.

É um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, de centro único. Os indivíduos elegíveis serão examinados e inscritos no hospital pelo médico assistente. Se eles atenderem aos critérios de inclusão e não tiverem critérios de exclusão, serão randomizados em qualquer um dos grupos (Grupo-1 ou Grupo-2) abrindo o próximo envelope opaco na série de randomização mantida na sala de trauma. Os envelopes conterão uma pulseira a ser colocada no paciente e uma etiqueta que designará o número do estudo e o tratamento. Um pequeno número de detalhes será preenchido na pulseira e na etiqueta (iniciais do paciente, data e hora da randomização). A etiqueta será colocada no prontuário médico eletrônico do paciente. A pulseira e a etiqueta no prontuário do paciente alertarão a equipe do hospital sobre a inclusão do paciente no estudo.

Cegueira A ocultação será feita através do departamento de farmácia, onde tanto o ácido tranexâmico quanto a solução salina normal serão colocados em bolsas semelhantes na sala de mistura IV, ambos incolores. Um total de 220 malas serão numeradas, os códigos serão mantidos em sigilo e não serão quebrados, a menos que seja em caso de emergência.

Os médicos de emergência não poderão determinar se um pacote de teste contém o medicamento ativo do estudo ou placebo, pois ambos são idênticos em aparência. O número de identificação do estudo exclusivo impresso na embalagem de teste e o conteúdo dentro da embalagem é a única maneira de determinar se uma embalagem contém medicamento ativo ou placebo. A lista codificada de números de identificação do estudo é acessível apenas ao coordenador independente do estudo e não estará acessível aos pesquisadores envolvidos no estudo até que o estudo seja concluído (casos individuais podem ser revelados em circunstâncias excepcionais conforme a revelação de emergência mencionada abaixo). Tanto os participantes quanto a equipe do estudo (investigadores e equipe do estudo) serão mascarados para a alocação do tratamento.

Desobstrução de emergência

O médico assistente no departamento de emergência solicitará a revelação para o bem do paciente, se a revelação for necessária com base no progresso clínico do paciente, as seguintes etapas serão seguidas:

Procedimento para desbloqueio de emergência:

1. Em caso de emergência, o médico assistente entrará em contato com o coordenador do estudo para quebrar o código.
2. O coordenador do estudo fornecerá as informações solicitadas.
3. O código do estudo só deve ser quebrado quando o médico assistente acreditar que o manejo clínico depende muito do conhecimento se o paciente recebeu antifibrinolítico ou placebo. Somente nesses poucos casos, o descegamento será permitido para saber se o paciente recebeu antifibrinolítico ou placebo.
4. Ao receber os detalhes da alocação do tratamento, o médico assistente lida com a emergência médica do participante conforme apropriado.
5. Se o médico assistente não for o PI, o médico assistente deve informar o PI sobre a quebra de código e os motivos das ações tomadas o mais rápido possível.
6. O PI documenta a quebra do código e os motivos para fazê-lo na planilha de coleta de dados.
7. O PI documenta a quebra dos códigos em um arquivo separado. Descontinuação do tratamento A medicação do estudo será interrompida permanentemente em caso de qualquer ocorrência de evento adverso grave, como convulsão, parada cardíaca ou anafilaxia. Em última análise, o clínico assistente terá o direito de decidir se deve interromper o tratamento; idealmente, isso deve ser discutido com o investigador principal sempre que possível. Todos os pacientes com tratamento descontinuado do medicamento do estudo serão acompanhados quanto aos resultados.

Significado Este estudo tem como objetivo determinar os benefícios e malefícios gerais da administração da segunda infusão de TXA para pacientes gravemente feridos na sala de emergência. É importante ressaltar que visa determinar se a infusão de TXA em comparação com a dose única afetará os resultados dos pacientes traumatizados com sangramento significativo. É oportuno que ele resolva objetivamente a incerteza atual sobre se os benefícios da infusão de TXA versus dose única superarão qualquer dano potencial para pacientes gravemente feridos em ambiente pré-hospitalar em nossa região. O benefício potencial do TXA para melhorar significativamente as taxas de mortalidade e os resultados secundários para os pacientes pode resultar em economia significativa nos custos da vida e na melhoria da qualidade de vida após lesões graves. Se este estudo provar um efeito benéfico da infusão precoce de TXA da segunda dose de TXA em ambiente hospitalar em termos de resultados, ele será usado para todos os pacientes de trauma com sangramento significativo. Por outro lado, se a dose única mostrar benefícios semelhantes em termos de resultados, ela pode atenuar os efeitos colaterais que podem ser aumentados com a segunda dose de infusão de TXA e recomendaria o uso de apenas uma dose única de TXA no ambiente pré-hospitalar. Por fim, este estudo demonstrará a capacidade de nossos serviços de trauma para selecionar adequadamente os pacientes e administrar um tratamento medicamentoso de tempo crítico para minimizar as consequências prejudiciais da hemorragia em traumas graves.