Ocena bezpieczeństwa i skuteczności drugiej dawki kwasu traneksamowego

Projekt badania Jest to jednoośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane placebo badanie z podwójnie ślepą próbą.

Badana populacja Wszystkim pacjentom z poważnymi obrażeniami, płci męskiej i żeńskiej, z oznakami znacznego krwotoku (ciśnienie skurczowe 110 uderzeń na minutę lub jedno i drugie) lub z czasem powrotu naczyń włosowatych wynoszącym 3-4 sekundy, zostanie podany TXA powoli przez 10 minut w warunkach przedszpitalnych przez oddział intensywnej opieki ratownicy medyczni jako standard opieki kwalifikują się do udziału w tym badaniu.

Oszacowanie wielkości próby:

Obecne badanie kliniczne opiera się na badaniu CRASH-2 [2], w którym wielkość próby wynosiła ponad 20 000, przy użyciu następujących oszacowań głównych wyników, takich jak śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny 14,5% (TXA) vs. 16% (placebo) i krwawienia : 4,9% (TXA) w porównaniu z 5,7% (placebo). Według badania CRASH-2 u około 30% wszystkich zrandomizowanych pacjentów występowało znaczne niedociśnienie tętnicze (ciśnienie krwi < 90 mm Hg), uważane za mające znaczny krwotok.

Jest to wyjątkowe badanie mające na celu ocenę wpływu drugiej dawki kwasu traneksamowego w warunkach szpitalnych i nie ma dostępnych dokładnych szacunków dotyczących pierwotnego wyniku, szczególnie w naszej populacji. Według badania CRASH-2 około 30% wszystkich randomizowanych pacjentów miało istotne niedociśnienie (BP

W tej próbie będą trzy ramiona; Grupa 1 będzie obejmowała 110 pacjentów z początkowym przedszpitalnym TXA podanym powoli przez 10 minut, a następnie wewnątrzszpitalnym wlewem dożylnym 1 g TXA podanym przez 8 godzin; Grupa 2 będzie obejmowała 110 pacjentów, u których wstępna przedszpitalna TXA była podawana powoli przez 10 minut, ale otrzymają placebo przez 8 godzin w szpitalu, a Grupa 3 będzie obejmowała 110 osób z grupy kontrolnej zgodnej z wiekiem i skalą ciężkości urazu (ISS), bez zidentyfikowanego podania TXA z bazy szpitalnej (od 1 stycznia 2016 do 31 grudnia 2016).

Każdy pakiet badań będzie oznaczony numerem protokołu badania, unikalnym kodem randomizacji i nazwiskiem głównego badacza. Cały zestaw badanego leku będzie zawierał dwie ampułki kwasu traneksamowego 500 mg lub placebo, jeden woreczek 100 ml z 0,9% solą fizjologiczną, strzykawkę i igłę, naklejki ze szczegółami badania i numerem randomizacji (do przymocowania do worków infuzyjnych, formularze danych i dokumentacji medycznej pacjenta) i instrukcji. Każde pudełko zawierało ulotki informacyjne dla pacjentów i ich przedstawicieli, formularze zgody i formularze zbierania danych. Naklejki, instrukcje, ulotki i formularze będą dostępne w języku angielskim i arabskim. Niewielka liczba szczegółów zostanie uzupełniona na opasce i etykiecie (inicjały pacjenta, data i godzina randomizacji). Etykieta zostanie umieszczona w szpitalnej dokumentacji medycznej pacjenta. Opaska na nadgarstek i etykieta w dokumentacji medycznej pacjenta będą ostrzegać personel szpitala o włączeniu pacjenta do badania. Główny badacz lub osoba przez niego wyznaczona jest odpowiedzialna za zapewnienie podawania leku lub placebo zgodnie z protokołem badania i nie będą oni wiedzieć, czy pacjent został przydzielony do grupy TXA czy placebo.

O naborze zespół badawczy wraz z koordynatorem badań zostanie powiadomiony przez lekarza prowadzącego. Szczegółowe interwencje są wymienione w procedurach badania poniżej.

10 ml próbki krwi zostanie pobrane w celu określenia profilu krzepnięcia (INR, PT, PTT, fibrynogen i D-dimer); 5 ml przed i 5 ml po rozpoczęciu TXA. Dane będą gromadzone prospektywnie za pomocą wcześniej zaprojektowanego formularza zbierania danych. Dane pacjenta obejmowały płeć, wiek, narodowość, czas od urazu, rodzaj urazu (tępy lub penetrujący), Glasgow Coma Score (GCS), Ranking ciężkości urazu (ISS), skurczowe ciśnienie krwi, częstość oddechów, czas nawrotu centralnych naczyń włosowatych, szacunkowa liczba godzin od urazu, wyniki badań laboratoryjnych, transfuzja krwi, jednostki przetoczonej krwi, postępowanie, powikłania i wynik.

Głównym rezultatem będzie śmierć w szpitalu w ciągu 4 tygodni od urazu. Drugorzędnymi wynikami będą zachorowalność (zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, posocznica, zespół ostrej niewydolności oddechowej i niewydolność narządów) oraz liczba transfuzji krwi (protokół masowej transfuzji) i długość pobytu w szpitalu.

Badana populacja Podawanie przedszpitalne TXA pacjentom urazowym z objawami znacznego krwotoku jest włączone do karetki pogotowia HGH. Tak więc wszyscy kwalifikujący się pacjenci po urazach z ryzykiem krwawienia otrzymają przedszpitalną TXA powoli przez 10 minut przez ratowników medycznych w ramach opieki krytycznej jako standard opieki. W szpitalu pacjenci będą oceniani przez przeszkolonego w badaniach lekarza prowadzącego i jeśli spełniają kryteria włączenia i nie mają kryteriów wykluczenia, zostaną losowo przydzieleni do podania drugiej 8-godzinnej infuzji TXA lub placebo poprzez otwarcie kolejnej nieprzezroczystej koperty w serii randomizacji . Koperty będą zawierały opaskę na nadgarstek, którą należy umieścić na pacjencie oraz etykietę z numerem badania i przydziałem do leczenia. Niewielka liczba szczegółów zostanie uzupełniona na opasce i etykiecie (inicjały pacjenta, data i godzina randomizacji). Etykieta zostanie umieszczona w szpitalnej dokumentacji medycznej pacjenta. Opaska na nadgarstek i etykieta w dokumentacji medycznej pacjenta będą ostrzegać personel szpitala o włączeniu pacjenta do badania.

O naborze zespół badawczy wraz z koordynatorem badań zostanie powiadomiony przez lekarza prowadzącego.

Informacje dotyczące rejestracji pacjenta będą traktowane jako poufne, a wszystkie czynności związane z badaniem (wyjaśnienie procedur badania i wyrażanie zgody) z najbliższymi krewnymi będą odbywać się w odizolowanym pokoju na oddziale ratunkowym, aby zachować całkowitą prywatność. Nikt spoza zespołu badawczego i najbliższych krewnych nie będzie wiedział o udziale pacjenta w badaniu.

Rekrutowane osoby otrzymają określony numer badania. Koordynator badania sporządzi dziennik zapisów na badanie, który powiąże numer badania z danymi pacjenta. Kolejne dane będą identyfikowane przez numer badania. Dziennik rejestracji i dane dotyczące badania będą przechowywane oddzielnie. Wszystkie dane zebrane do oceny zostaną zidentyfikowane za pomocą kodu badania. Dane badawcze zostaną wprowadzone do komputera chronionego hasłem, a dokumenty badawcze będą przechowywane w zamkniętym biurze z głównym badaczem w HMC.

Badany lek Każda ampułka 5 ml zawiera 500 g (×2) kwasu traneksamowego i 10 ml wody do wstrzykiwań jako składnik nieaktywny. Roztwór kwasu traneksamowego do wstrzykiwań jest sterylnym, klarownym, bezbarwnym roztworem. pH wynosi od 6,5 do 8,0. Placebo ma identyczny wygląd i opakowanie, ale zawiera chlorek sodu 0,9% w/v w 10 ml ampułce.

Jest to randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo jednoośrodkowe badanie. Kwalifikujący się pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu i zapisowi do szpitala przez lekarza prowadzącego. Jeśli spełniają kryteria włączenia i nie mają kryteriów wykluczenia, zostaną losowo przydzieleni do jednej z grup (Grupa-1 lub Grupa-2) poprzez otwarcie następnej nieprzezroczystej koperty w serii randomizacji przechowywanej w sali urazowej. Koperty będą zawierały opaskę na nadgarstek, którą należy umieścić na pacjencie oraz etykietę z numerem badania i leczeniem. Niewielka liczba szczegółów zostanie uzupełniona na opasce i etykiecie (inicjały pacjenta, data i godzina randomizacji). Etykieta zostanie umieszczona w szpitalnej elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta. Opaska na nadgarstek i etykieta w dokumentacji medycznej pacjenta będą ostrzegać personel szpitala o włączeniu pacjenta do badania.

Oślepianie Oślepianie zostanie wykonane przez dział apteki, gdzie zarówno kwas traneksamowy, jak i zwykła sól fizjologiczna zostaną umieszczone w podobnych workach w pomieszczeniu do mieszania IV, oba są bezbarwne. W sumie 220 worków zostanie ponumerowanych, kody będą traktowane jako poufne i nie będą łamane, chyba że w nagłych przypadkach.

Lekarze ratunkowi nie będą w stanie określić, czy opakowanie próbne zawiera aktywny badany lek, czy placebo, ponieważ oba mają identyczny wygląd. Unikalny numer identyfikacyjny badania wydrukowany na opakowaniu próbnym i zawartość opakowania to jedyny sposób ustalenia, czy opakowanie zawiera aktywny lek, czy placebo. Zakodowana lista numerów identyfikacyjnych badań jest dostępna tylko dla niezależnego koordynatora badania i nie będzie dostępna dla badaczy biorących udział w badaniu do czasu jego zakończenia (poszczególne przypadki mogą zostać odślepione w wyjątkowych okolicznościach zgodnie z procedurą awaryjnego odślepiania, o której mowa poniżej). Zarówno uczestnicy, jak i personel badania (badacze i personel badania) zostaną zamaskowani w celu przydziału do leczenia.

Awaryjne odślepienie

Lekarz prowadzący na oddziale ratunkowym poprosi o odślepienie ze względu na opiekę nad pacjentem, jeśli konieczne jest odślepienie w oparciu o postęp kliniczny pacjenta, zostaną podjęte następujące kroki:

Procedura odślepiania awaryjnego:

1. W nagłych przypadkach lekarz prowadzący skontaktuje się z koordynatorem badania w celu złamania szyfru.
2. Koordynator badania przekaże wymagane informacje.
3. Kod badania należy złamać tylko wtedy, gdy lekarz prowadzący uważa, że ​​postępowanie kliniczne zależy w dużej mierze od wiedzy, czy pacjent otrzymał lek przeciwfibrynolityczny, czy placebo. Tylko w tych kilku przypadkach odślepienie pozwoli dowiedzieć się, czy pacjent otrzymał lek przeciwfibrynolityczny, czy placebo.
4. Po otrzymaniu szczegółowych informacji dotyczących przydziału leczenia, lekarz prowadzący zajmuje się odpowiednio nagłym przypadkiem medycznym uczestnika.
5. Jeżeli lekarz prowadzący nie jest PI, lekarz prowadzący musi jak najszybciej poinformować PI o złamaniu kodu i przyczynach podjętych działań.
6. PI dokumentuje złamanie kodu i przyczyny takiego postępowania w arkuszu zbierania danych.
7. PI dokumentuje łamanie szyfrów w oddzielnym pliku. Przerwanie leczenia Stosowanie badanego leku zostanie przerwane na stałe w przypadku wystąpienia poważnego zdarzenia niepożądanego, takiego jak napad padaczkowy, zatrzymanie akcji serca lub anafilaksja. Ostatecznie lekarz prowadzący będzie miał prawo zdecydować, czy przerwać leczenie, najlepiej, jeśli to możliwe, omówić to z głównym badaczem. Wszyscy pacjenci, u których przerwano leczenie badanym lekiem, będą obserwowani pod kątem wyników.

Znaczenie To badanie ma na celu określenie ogólnych korzyści i szkód związanych z podaniem drugiego wlewu TXA ciężko rannym pacjentom w izbie przyjęć. Co ważne, ma na celu ustalenie, czy infuzja TXA w porównaniu z pojedynczą dawką wpłynie na wyniki leczenia pacjentów urazowych z istotnym krwawieniem. W samą porę obiektywnie rozstrzygnie obecną niepewność co do tego, czy korzyści z wlewu TXA w porównaniu z pojedynczą dawką przeważą potencjalne szkody dla ciężko rannych pacjentów w warunkach przedszpitalnych w naszym regionie. Potencjalna korzyść ze stosowania TXA polegająca na znacznej poprawie śmiertelności i drugorzędowych wyników leczenia pacjentów może skutkować znacznymi oszczędnościami w kosztach życia i poprawą jakości życia po ciężkim urazie. Jeśli to badanie wykaże korzystny wpływ wczesnej infuzji TXA drugiej dawki TXA w warunkach szpitalnych pod względem wyników, to będzie ono stosowane u wszystkich pacjentów urazowych z istotnym krwawieniem. Z drugiej strony, jeśli pojedyncza dawka daje podobne korzyści pod względem wyników, może złagodzić skutki uboczne, które mogą wystąpić po drugiej dawce wlewu TXA i zaleca się stosowanie tylko pojedynczej dawki TXA w warunkach przedszpitalnych. Wreszcie, ta próba wykaże zdolność naszych usług urazowych do odpowiedniej selekcji pacjentów i podawania leków o krytycznym znaczeniu czasowym, aby zminimalizować szkodliwe konsekwencje krwotoku w przypadku poważnych urazów.