Évaluation de l'innocuité et de l'efficacité de la deuxième dose d'acide tranexamique

Conception de l'étude Il s'agit d'un essai monocentrique, prospectif, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo.

Population de l'étude Tous les patients masculins et féminins gravement blessés présentant des signes d'hémorragie importante (pression artérielle systolique de 110 battements par minute, ou les deux) ou ayant un temps de remplissage capillaire de 3 à 4 secondes recevront un TXA lentement sur 10 minutes dans les paramètres préhospitaliers par les soins intensifs les ambulanciers paramédicaux en tant que norme de soins sont éligibles pour participer à cet essai.

Estimation de la taille de l'échantillon :

Le présent essai clinique est basé sur l'étude CRASH-2 [2] dans laquelle la taille de l'échantillon était supérieure à 20 000 en utilisant les estimations de résultats primaires suivantes telles que la mortalité toutes causes confondues 14,5 % (TXA) contre 16 % (placebo) et les saignements : 4,9 % (TXA) contre 5,7 % (placebo). Selon l'étude CRASH-2, environ 30 % de tous les patients randomisés présentaient une hypotension importante (pression artérielle < 90 mm Hg) considérée comme ayant une hémorragie importante.

Il s'agit d'une étude unique pour évaluer l'effet de la deuxième dose d'acide tranexamique en milieu hospitalier et il n'y a pas d'estimations précises disponibles sur le résultat principal, en particulier dans notre population. Selon l'essai CRASH-2, environ 30 % de tous les patients randomisés présentaient une hypotension significative (TA

Il y aura trois bras dans ce procès; Le groupe 1 comprendra 110 patients avec un TXA initial préhospitalier administré lentement sur 10 minutes, suivi d'une perfusion intraveineuse à l'hôpital de 1 g de TXA administré sur 8 h ; Le groupe 2 comprendra 110 patients avec une TXA initiale pré-hospitalière administrée lentement sur 10 minutes, mais recevra un placebo pendant 8 h à l'hôpital et le groupe 3 comprendra 110 contrôles historiques appariés selon l'âge et le score de gravité des blessures (ISS) sans administration de TXA identifiée de la base de données hospitalière (du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016).

Chaque dossier d'étude sera étiqueté avec le numéro de protocole d'étude, le code de randomisation unique et le nom de l'investigateur principal. Tous les packs de traitement de l'étude contiendront deux ampoules d'acide tranexamique 500 mg ou de placebo, un sac de 100 ml de solution saline à 0,9 %, une seringue et une aiguille, des autocollants avec les détails de l'essai et le numéro de randomisation (à attacher aux sacs de perfusion, aux formulaires de données et dossiers médicaux des patients) et des instructions. Chaque boîte contenait des feuillets d'information pour les patients et leurs représentants, des formulaires de consentement et des formulaires de collecte de données. Les autocollants, les instructions, les dépliants et les formulaires seront disponibles en anglais et en arabe. Un petit nombre de détails seront complétés sur le bracelet et l'étiquette (initiales du patient, date et heure de la randomisation). L'étiquette sera placée dans le dossier médical de l'hôpital du patient. Le bracelet et l'étiquette dans le dossier médical du patient alerteront le personnel hospitalier de l'inscription du patient à l'étude. L'investigateur principal ou sa personne désignée est responsable de s'assurer que le médicament ou le placebo est administré conformément au protocole de l'étude et il ne saura pas si le patient a été affecté au groupe TXA ou au groupe placebo.

L'équipe de recherche, y compris le coordinateur de recherche, sera informée par le médecin traitant du recrutement. Les interventions détaillées sont mentionnées dans les procédures d'étude ci-dessous.

Un échantillon de sang de 10 ml sera prélevé pour le profil de coagulation (INR, PT, PTT, fibrinogène et D-dimère) ; 5 ml avant et 5 ml après le début du TXA. Les données seront collectées de manière prospective à l'aide d'un formulaire de collecte de données prédéfini. Les données des patients comprenaient le sexe, l'âge, la nationalité, le temps écoulé depuis la blessure, le type de blessure (contondante ou pénétrante), le score de coma de Glasgow (GCS), le score de gravité de la blessure (ISS), la pression artérielle systolique, la fréquence respiratoire, le temps de remplissage capillaire central, le nombre estimé nombre d'heures depuis la blessure, les résultats de laboratoire, la transfusion sanguine, les unités de sang transfusé, la prise en charge, les complications et les résultats.

Le résultat principal sera le décès à l'hôpital dans les 4 semaines suivant la blessure. Les critères de jugement secondaires seront la morbidité (événements thromboemboliques, septicémie, syndrome de détresse respiratoire aiguë et défaillance d'organe), le nombre de transfusions sanguines (protocole de transfusion massive) et la durée du séjour à l'hôpital.

Population à l'étude L'administration préhospitalière d'ATX chez les patients traumatisés présentant des signes d'hémorragie importante est incluse dans le service d'ambulance de l'HGH. Ainsi, tous les patients traumatisés éligibles présentant un risque de saignement recevront une TXA préhospitalière lentement sur 10 minutes par les ambulanciers paramédicaux en soins intensifs comme norme de soins. À l'hôpital, les sujets seront évalués par un médecin traitant formé à l'étude et s'ils remplissent les critères d'inclusion et n'ont aucun critère d'exclusion, ils seront randomisés pour donner une deuxième perfusion de 8 heures de TXA ou un placebo en ouvrant la prochaine enveloppe opaque de la série de randomisation. . Les enveloppes contiendront un bracelet à placer sur le patient et une étiquette indiquant le numéro de l'étude et l'attribution du traitement. Un petit nombre de détails seront renseignés sur le bracelet et l'étiquette (initiales du patient, date et heure de la randomisation). L'étiquette sera placée dans le dossier médical de l'hôpital du patient. Le bracelet et l'étiquette dans le dossier médical du patient alerteront le personnel hospitalier de l'inscription du patient à l'étude.

L'équipe de recherche, y compris le coordinateur de recherche, sera informée par le médecin traitant du recrutement.

Les informations concernant l'inscription du patient resteront confidentielles et toutes les étapes liées à l'étude (explication des procédures d'étude et consentement) avec le plus proche parent seront effectuées dans une pièce isolée dans la zone d'urgence pour maintenir une confidentialité totale. Personne en dehors de l'équipe de recherche et des proches ne sera au courant de la participation du patient à l'étude.

Les sujets recrutés recevront un numéro d'étude spécifique. Le coordinateur de la recherche compilera un journal d'inscription à l'étude qui reliera le numéro de l'étude aux détails du patient. Les données ultérieures seront identifiées par le numéro d'étude. Le journal d'inscription et les données de l'étude seront conservés séparément. Toutes les données recueillies pour l'évaluation seront identifiées par le code de l'étude. Les données de l'étude seront saisies dans un ordinateur protégé par un mot de passe et les documents de l'étude seront conservés dans un bureau verrouillé avec l'investigateur principal au HMC.

Médicament à l'étude Chaque ampoule de 5 ml contient 500 g (×2) d'acide tranexamique et 10 ml d'eau pour injection comme ingrédient inactif. La solution injectable d'acide tranexamique est une solution stérile, limpide et incolore. Le pH est de 6,5 à 8,0. Le placebo est identique en apparence et en conditionnement mais contient du chlorure de sodium à 0,9 % p/v dans une ampoule de 10 mL.

Il s'agit d'un essai monocentrique randomisé en double aveugle contrôlé par placebo. Les sujets éligibles seront sélectionnés et inscrits à l'hôpital par le médecin traitant. S'ils remplissent les critères d'inclusion et n'ont pas de critères d'exclusion, ils seront randomisés dans l'un ou l'autre des groupes (groupe 1 ou groupe 2) en ouvrant la prochaine enveloppe opaque de la série de randomisation conservée dans la salle de traumatologie. Les enveloppes contiendront un bracelet à placer sur le patient et une étiquette indiquant le numéro de l'étude et le traitement. Un petit nombre de détails seront complétés sur le bracelet et l'étiquette (initiales du patient, date et heure de la randomisation). L'étiquette sera placée dans le dossier médical électronique de l'hôpital du patient. Le bracelet et l'étiquette dans le dossier médical du patient alerteront le personnel hospitalier de l'inscription du patient à l'étude.

Mise en aveugle La mise en aveugle sera effectuée par le service de pharmacie où l'acide tranexamique et la solution saline normale seront placés dans des sacs similaires dans la salle de mélange IV, tous deux incolores. Au total, 220 sacs seront numérotés, les codes resteront confidentiels et ne seront pas brisés, sauf cas d'urgence.

Les médecins urgentistes ne seront pas en mesure de déterminer si un pack d'essai contient le médicament actif à l'étude ou un placebo, car ils sont tous deux d'apparence identique. Le numéro d'identification unique de l'étude imprimé sur le pack d'essai et le contenu du pack est le seul moyen de déterminer si un pack contient un médicament actif ou un placebo. La liste codée des numéros d'identification de l'étude n'est accessible qu'au coordinateur indépendant de l'étude et ne sera accessible aux chercheurs impliqués dans l'essai qu'une fois l'essai terminé (des cas individuels peuvent être levés en aveugle dans des circonstances exceptionnelles, conformément à la levée d'aveugle d'urgence mentionnée ci-dessous). Les participants et le personnel de l'étude (investigateurs et personnel de l'essai) seront masqués pour l'attribution du traitement.

Dévoilement d'urgence

Le médecin traitant du service des urgences demandera la levée de l'aveugle dans l'intérêt des soins du patient, si la levée de l'aveugle est nécessaire en fonction de l'évolution clinique du patient, les étapes suivantes seront suivies :

Procédure de levée d'aveugle d'urgence :

1. En cas d'urgence, le médecin traitant contactera le coordinateur de l'essai pour casser le code.
2. Le coordinateur de l'essai fournira les informations demandées.
3. Le code de l'étude ne doit être brisé que lorsque le médecin traitant estime que la prise en charge clinique dépend de manière importante de savoir si le patient a reçu un antifibrinolytique ou un placebo. Dans ces quelques cas seulement, la levée de l'insu sera autorisée pour savoir si le patient a reçu un antifibrinolytique ou un placebo.
4. Dès réception des détails de l'attribution du traitement, le médecin traitant traite l'urgence médicale du participant, le cas échéant.
5. Si le médecin traitant n'est pas le PI, le médecin traitant doit informer le PI du bris de code et des raisons des mesures prises dès que possible.
6. Le PI documente le non-respect du code et les raisons de le faire sur la fiche de collecte de données.
7. Le PI documente la rupture des codes dans un fichier séparé. Arrêt du traitement Les médicaments à l'étude seront définitivement arrêtés en cas d'événement indésirable grave tel qu'une crise convulsive, un arrêt cardiaque ou une anaphylaxie. En fin de compte, le clinicien traitant aura le droit de décider s'il faut interrompre le traitement, idéalement cela devrait être discuté avec l'investigateur principal lorsque cela est possible. Tous les patients avec un traitement interrompu du médicament à l'étude seront suivis pour les résultats.

Signification Cet essai vise à déterminer les avantages et les inconvénients globaux de l'administration d'une seconde perfusion d'ATX aux patients gravement blessés en salle d'urgence. Surtout, il vise à déterminer si la perfusion de TXA par rapport à une dose unique affectera les résultats des patients traumatisés présentant des saignements importants. Il est opportun qu'il résolve objectivement l'incertitude actuelle quant à savoir si les avantages de la perfusion de TXA par rapport à une dose unique l'emporteront sur tout préjudice potentiel pour les patients gravement blessés en milieu préhospitalier dans notre région. Le bénéfice potentiel de l'ATX pour améliorer de manière significative les taux de mortalité et les résultats secondaires pour les patients pourrait entraîner des économies significatives sur les coûts à vie et une amélioration de la qualité de vie après une blessure grave. Si cet essai prouve un effet bénéfique de la perfusion précoce de TXA de la deuxième dose de TXA en milieu hospitalier en termes de résultats, alors il sera utilisé pour tous les patients traumatisés présentant des saignements importants. D'autre part, si une dose unique présente des avantages similaires en termes de résultats, elle peut atténuer les effets secondaires qui pourraient être soulevés avec la deuxième dose de perfusion de TXA et recommanderait de n'utiliser qu'une seule dose de TXA dans les milieux préhospitaliers. Enfin, cet essai démontrera la capacité de nos services de traumatologie à sélectionner de manière appropriée les patients et à administrer un traitement médicamenteux urgent afin de minimiser les conséquences néfastes de l'hémorragie en cas de traumatisme majeur.