Tratamiento con cafeína en la sala de partos (CAFROOM)

INTRODUCCIÓN Antecedentes La ventilación mecánica (VM) es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de displasia broncopulmonar (DBP) en el recién nacido prematuro, debido a la inflamación pulmonar temprana por volumen y barotrauma y la secundaria 1. A pesar de esto, alrededor del 80% de los bebés que nacen con edad gestacional

Por ello, en los últimos años se ha prestado especial atención a todas aquellas intervenciones que pudieran ayudar a reducir la necesidad de VM, reduciendo así el riesgo de TLP. Entre estas intervenciones, la aplicación temprana de presión positiva continua no invasiva en la vía aérea (CPAP), el uso de inflado pulmonar sostenido (SLI) y el tratamiento temprano con surfactante con INSurE (Intubación- Surfactante-Extubación) o LISA (administración menos invasiva de surfactante). ) 1,4. Estas intervenciones tienen el objetivo común de promover el reclutamiento pulmonar promoviendo el desarrollo y mantenimiento de la capacidad funcional residual (CFR) alveolar, mejorando la distensibilidad pulmonar, reduciendo el trabajo respiratorio y favoreciendo el intercambio gaseoso 1,4. Desafortunadamente, estos tratamientos no siempre son efectivos y estudios recientes han demostrado que la CPAP en combinación o no con la administración de surfactante no logra prevenir la VM en alrededor del 45-50% de los lactantes tratados 3; de manera similar, la estrategia SLI en asociación con CPAP no invasiva y con la posible administración de surfactante no logra prevenir la VM en aproximadamente el 60% de los bebés tratados 5. De hecho, en muchos casos el fracaso de la prevención de la VM no depende de la gravedad del SDR, que también sigue siendo un factor muy importante, pero especialmente en las formas leves-moderadas de SDR se debe a la aparición de episodios recidivantes de apnea. Por lo tanto, se ha propuesto tratar a los recién nacidos muy prematuros con cafeína en la sala de partos ya en el primer minuto de vida. Este fármaco es muy eficaz en el prematuro en el que se ha demostrado que disminuye la frecuencia de apneas, el riesgo de DBP, la duración de las asistencias respiratorias no invasivas y el riesgo de reintubación 6, también en lactantes sin crisis de apnea 7. De hecho, la cafeína estimula la actividad respiratoria espontánea, mejora la distensibilidad pulmonar y el volumen minuto, reduce la resistencia de las vías respiratorias y aumenta la contractilidad del diafragma, junto con un buen perfil de seguridad y sin efectos secundarios significativos a las dosis actuales 6. En un estudio piloto reciente, Katheria et al. 21 lactantes aleatorizados con edad gestacional

Hipótesis del estudio El presente estudio de factibilidad tiene como objetivo evaluar la posibilidad de administrar cafeína en la sala de partos por vía intravenosa y enteral a través de una sonda orogástrica durante la estabilización posnatal del recién nacido prematuro. Es preliminar a la planificación de un ensayo controlado aleatorizado subsiguiente de tamaño adecuado, cuyo objetivo será evaluar si la cafeína administrada tan temprano puede realmente reducir el riesgo de VM en los recién nacidos prematuros.

Objetivos del estudio Objetivos principales del estudio. El objetivo principal será la evaluación de la factibilidad de la administración de cafeína intravenosa o enteral al recién nacido muy prematuro en la sala de partos durante la asistencia para la estabilización cardiorrespiratoria del lactante.

Objetivos secundarios del estudio. Los objetivos secundarios serán comparar la factibilidad de administrar cafeína por vía intravenosa versus enteral y evaluar la necesidad de VM en los lactantes tratados.

MATERIALES Y MÉTODOS Pacientes. El estudio se llevará a cabo en 2 Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales de Tercer Nivel después de la aprobación de los comités de ética locales.

Criterios de inclusión. Una vez obtenido el consentimiento informado por escrito de los padres o tutores legales, los recién nacidos de 25+0-29+6 semanas de edad gestacional con alto riesgo de desarrollar “síndrome de dificultad respiratoria” (SDR), que no requieran VM en el sala de partos, se inscribirá en el estudio.

Criterio de exclusión. Serán criterios de exclusión: consumo materno de cafeína antes del parto (> 2 tazas de café en las 6 horas previas al parto), malformaciones congénitas mayores, síndromes cromosómicos, hidropesía fetal y trastornos metabólicos hereditarios.

Diseño del estudio. Los bebés se aleatorizarán electrónicamente para recibir 20 mg/kg (1 ml = 20 mg) de citrato de cafeína (Peyona®, Chiesi Farmaceutici Spa, Parma, Italia) por vía intravenosa, a través de la vena umbilical, o por vía enteral, a través de una sonda orogástrica, dentro de los 10 min de nacimiento.

La administración intravenosa puede tener lugar mediante un catéter venoso umbilical o una aguja de "mariposa" insertada en la vena umbilical. El bolo de cafeína será seguido por la administración de un "flush" de 2 mL de solución salina tanto en el caso de administración por vía venosa como enteral. Se registrarán los éxitos y fracasos de la administración con los dos métodos diferentes.

El nivel de concentración plasmática de cafeína se medirá 60+15 min después de la administración para evaluar su pico y 60+15 min antes de la administración de la segunda dosis (5 mg/kg/día i.v.) que se dará tras el ingreso en cuidados intensivos neonatales. unidad de cuidados 10. El nivel plasmático se medirá utilizando el método de "manchas de sangre seca" con espectrometría y cromatografía líquida "tandem-mass" 11 en el Laboratorio de Química Clínica y Farmacología del Hospital Pediátrico A. Meyer de Florencia. Las muestras de sangre se recolectarán con punciones en el talón que se realizan comúnmente para el seguimiento de estos pacientes y se almacenarán a -80 ° C hasta su análisis.

Si es necesario, se realizará la reanimación en la sala de partos siguiendo las pautas de la AAP/AAH 12. Después de la admisión en cuidados intensivos neonatales, los bebés que no han requerido VM en la sala de partos serán asistidos con los siguientes soportes respiratorios no invasivos: presión positiva continua nasal en las vías respiratorias (PPNCN), PPNCVR "binivel" (BiPAP), ventilación intermitente nasal ventilación obligatoria (N-IMV) utilizando una CDP/PEEP de 5-8 cmH2O. Se administrará surfactante (Curosurf ®, Chiesi, Parma, Italia) (200 mg/kg) según la técnica INSURE (Intubation-SURfactant-Extubation) o LISA (Less-Invasive-Surfactant-Administration) en lactantes que requieran FiO2 >0,30 a mantener una SpO2 90-95% y en todos los lactantes que van a necesitar VM.

Se iniciará VM en caso de pCO2 >65 mmHg y pH 4 episodios en 1 hora o > 2 episodios en 1 hora que requieran ventilación manual), y se realizará con el objetivo de mantener una pCO2 de 55-65 mmHg y una SpO2 del 90-95% 9, utilizando VM sincronizada (ventilación activada por el paciente: PTV), o la VM controlada por volumen, o ventilación de alta frecuencia (HFV).

Informacion recolectada. Para cada infante se registrará: edad gestacional; peso de nacimiento; peso al nacer 3 15, enterocolitis necrotizante (NEC)

Tratamientos farmacológicos concomitantes permitidos. Los pacientes incluidos pueden ser tratados con los siguientes fármacos: surfactante, cafeína, doxapram, ibuprofeno, paracetamol, indometacina, dopamina, dobutamina, milrinona, adrenalina, diuréticos, antibióticos, glucocorticoides, inmunoglobulinas, antiepilépticos, óxido nítrico, analgésicos, sedantes.

Lista de centros participantes. Los pacientes se inscribirán en las unidades de cuidados intensivos neonatales del Hospital Universitario Careggi de Florencia y de la Fundación IRCCS - Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli y Regina Elena de Milán.

ENDPOINTS Punto final primario. El criterio principal de valoración será la evaluación del número de lactantes en los que la administración de cafeína por vía intravenosa o enteral ocurrirá con éxito en la sala de partos dentro de los 10 minutos de vida.

Puntos finales secundarios. Los criterios de valoración secundarios serán la evaluación de: número de lactantes en los que la cafeína se administrará con éxito por vía intravenosa versus enteral; número de lactantes a los que se administrará con éxito la cafeína que alcanzó el rango plasmático terapéutico la primera dosis, lo que confirma el éxito de la administración; comparación del nivel de cafeína en sangre obtenido con la administración intravenosa y enteral; frecuencia de éxitos en alcanzar el rango terapéutico después de la segunda dosis; frecuencia de VM dentro de las primeras 72 horas de vida en los lactantes estudiados.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Tamaño de la muestra. En ausencia de estudios previos para usar como referencia y siendo este un estudio de viabilidad, se decidió arbitrariamente estudiar 20 lactantes tratados en la sala de partos con cafeína administrada por vía intravenosa y 20 lactantes tratados en la sala de partos con cafeína administrada por vía enteral.

Descripción y análisis de datos. Las características clínicas de los dos grupos se describirán calculando el valor medio y la desviación estándar o la tasa y el porcentaje.

El criterio de valoración principal se evaluará calculando el porcentaje de casos en los que la cafeína se administrará con éxito. Asimismo, se evaluarán los puntos finales secundarios, representados por el número de casos en los que se alcanzará el rango plasmático terapéutico tras la primera y segunda dosis de cafeína y la frecuencia de VM en las primeras 72 horas de vida. La comparación entre el número de lactantes en los que se administrará con éxito la cafeína por vía intravenosa frente a la vía enteral y la comparación entre el nivel plasmático de cafeína obtenido con la administración intravenosa y enteral se realizará mediante la prueba "t" de Student para variables paramétricas continuas, la prueba de Wilcoxon prueba de suma de rangos para variables continuas no paramétricas y prueba de χ2 para variables categóricas. una pag