Viabilidad y efecto de una intervención cognitiva basada en estrategias para la enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson (EP) afecta a más de 1 millón de estadounidenses y causa costos personales y socioeconómicos considerables (>$34 mil millones/año en los EE. UU.) que se espera que aumenten a medida que la población envejece. El deterioro cognitivo produce discapacidad y reduce la calidad de vida de las personas con EP no dementes. Los tratamientos quirúrgicos y farmacológicos de la EP no previenen ni tratan el deterioro cognitivo e incluso pueden exacerbar el problema. Por ello, los tratamientos de rehabilitación cognitiva que mitiguen sus consecuencias funcionales negativas son una prioridad de investigación.

Desafortunadamente, los programas existentes de rehabilitación cognitiva para la EP, que se enfocan en restaurar procesos cognitivos deficientes a través del entrenamiento de procesos (práctica repetitiva de tareas que desafían procesos cognitivos específicos), han tenido un efecto limitado en la función diaria. Para superar esta limitación, los investigadores adoptan un enfoque de formación estratégica. Los terapeutas ocupacionales capacitados enseñan a las personas estrategias específicas para usar en la vida cotidiana para sortear los déficits cognitivos y lograr actividades diarias significativas. La evidencia contemporánea de rehabilitación cognitiva respalda este enfoque para personas con disfunción neurocognitiva crónica por accidente cerebrovascular y lesión cerebral; sin embargo, no se ha estudiado en la EP. Mediante la enseñanza de estrategias para la cognición cotidiana y el uso de técnicas de entrenamiento para apoyar la transferencia del aprendizaje más allá del contexto de entrenamiento, los investigadores plantean la hipótesis de que nuestras intervenciones de entrenamiento de estrategias producirán mejores resultados funcionales para las personas con EP en comparación con el entrenamiento de procesos.

Los investigadores desarrollaron MultiContext for PD (MC4PD) para permitir que las personas con PD apliquen estrategias en su vida cotidiana para hacer frente al deterioro cognitivo y mejorar o mantener la función diaria. MC4PDes una intervención individualizada basada en la comunidad que se enfoca en el logro de metas funcionales personalmente significativas utilizando técnicas de capacitación conocidas para mejorar el aprendizaje y la transferencia de estrategias. En una serie de casos iterativos, los investigadores ajustaron el protocolo de tratamiento, establecieron una buena aceptación y compromiso de los participantes y proporcionaron datos preliminares sobre sus beneficios para la función cognitiva diaria. El siguiente paso es confirmar la viabilidad de MC4PD en un ensayo controlado aleatorio (ECA). En este proyecto, los investigadores evaluarán la viabilidad y la fidelidad del tratamiento y generarán datos en preparación para un ECA definitivo mediante la realización de un ECA piloto simple ciego que compare la MC4PD con un tratamiento estándar (Control). Las personas con EP (N = 60) completarán las pruebas previas al tratamiento, la aleatorización al grupo de tratamiento, 10 sesiones de tratamiento y las pruebas inmediatas y 3 meses posteriores al tratamiento.

Objetivo 1: Examinar la viabilidad de MC4PD dentro de un RCT. H1: el reclutamiento del estudio será de 4 participantes/mes, la retención en ambos grupos de tratamiento será de 4 participantes/mes, la retención en ambos grupos de tratamiento será > o igual al 85 % y mayor o igual al 85 % de los participantes en ambos grupos completará la intervención en 12 semanas. Los investigadores realizarán un seguimiento del reclutamiento, la retención, la duración de la intervención y las razones de la no inscripción o el abandono durante todo el período de estudio.

Objetivo 2: H2a: Los terapeutas entregarán MC4PD con alta adherencia y competencia. Los evaluadores cegados calificarán la adherencia y la competencia del terapeuta para una muestra aleatoria (30 %, n=180) de sesiones de tratamiento de MC4PD y Control. Los investigadores calcularán la adherencia y la competencia (al MC4PD) de cada terapeuta; la adherencia > o igual al 80% y la competencia mayor o igual a 3 (de 4 posibles, indicando al menos "Bien hecho") serán referentes de buena integridad en el trato. H2b: Los participantes de MC4PD tendrán buena aceptación, recepción y promulgación del tratamiento. Los participantes de MC4PD completarán el Cuestionario de satisfacción del cliente (CSQ-8) después del tratamiento, y los evaluadores cegados calificarán la participación de los participantes en la sesión (Escala de participación en la rehabilitación de Pittsburgh; PRPS) y la finalización de la tarea. Puntajes CSQ-8 mayores o iguales a 24 (de 32 posibles, indicando todas las respuestas positivas), puntajes PRPS mayores o iguales a 4 (de 6, indicando al menos "Bueno"), y tasas de terminación de tareas mayores o iguales a El 80% serán puntos de referencia para la buena aceptación, recepción y promulgación, respectivamente.

Objetivo 3: Obtener estimaciones preliminares del efecto de MC4PD en la cognición funcional informada por el paciente. H3 (exploratorio): los participantes de MC4PD informarán una mayor mejora en la cognición funcional que los participantes de control inmediatamente y 3 meses después del tratamiento. Los investigadores utilizarán la Entrevista de establecimiento de metas de Bangor (BGSI), una medida de resultados de rehabilitación confiable y receptiva, para identificar de 3 a 5 problemas cognitivos funcionales y establecer metas relacionadas para cada participante. Los participantes calificarán el logro de cada objetivo antes, después y en el seguimiento (escala de 10 puntos, cuanto más alto, mejor, las puntuaciones se promedian entre los problemas).

Los investigadores plantean la hipótesis de que MC4PD puede permitir que las personas con EP manejen los desafíos cognitivos cotidianos para que puedan realizar y participar en las actividades y roles deseados. Tal intervención podría mejorar la función y la calidad de vida, reducir la carga del cuidador y mejorar la atención clínica para esta población. Este estudio específico es parte de un riguroso proceso de desarrollo diseñado para optimizar MC4PD para ensayos clínicos y su eventual traducción a la práctica clínica. Es importante porque nos proporcionará datos de viabilidad, mejoras en la fidelidad, infraestructura de ensayos clínicos, terapeutas de formación y supervisión de la experiencia, y una estimación del efecto del tratamiento, todos elementos esenciales para la eficiencia, el rigor, la reproducibilidad y la rentabilidad en futuros ensayos clínicos. en cuanto a la implementación y sostenibilidad en la práctica clínica del mundo real.

Los participantes completarán la evaluación previa al tratamiento y luego serán asignados al azar al brazo de tratamiento: MC4PD o Control (Standard of Care). Ambos brazos consistirán en 10 sesiones de tratamiento individualizado dentro de un período de 12 semanas.

Ambos tratamientos consisten en 10 sesiones de 1 hora durante 12 semanas impartidas en un formato individual, cara a cara en los hogares y/o comunidades de los participantes por terapeutas ocupacionales (OT) autorizados y capacitados. Todas las sesiones de tratamiento se grabarán en audio para evaluar el cumplimiento y la competencia de los terapeutas con respecto a los tratamientos cognitivos.

Brazo 1 - MC4PD: este tratamiento se enfoca en mejorar el desempeño funcional mejorando la generación y el uso de estrategias, que pueden ser internas (p. ej., diálogo interno, planificación) o externas (p. ej., lista de verificación, alarma) para sortear las limitaciones de procesamiento cognitivo causadas por PD. Utiliza un enfoque estandarizado a través y dentro de las sesiones para todos los clientes mientras se adapta a los problemas y objetivos cognitivos de cada cliente. La primera sesión comienza con una discusión de los resultados de las pruebas cognitivas previas al tratamiento del estudio de la fuente de reclutamiento. El propósito de esto es (1) comenzar a desarrollar la conciencia del cliente sobre las fortalezas y limitaciones cognitivas y cómo pueden relacionarse con la función diaria y (2) informar el establecimiento de metas individualizadas y la planificación del tratamiento. Luego, el OT explica el propósito y el proceso de MC4PD, realiza la entrevista de establecimiento de objetivos de Bangor para identificar en colaboración los problemas cognitivos funcionales y establecer objetivos de tratamiento relacionados, y "asigna" la primera tarea (registrar y reflexionar sobre los lapsos cognitivos diarios). Todas las sesiones de tratamiento subsiguientes consisten en una revisión de las sesiones y el aprendizaje anteriores, revisión de tareas, actividades de tratamiento, provisión de tareas y resumen de la sesión. Las actividades de tratamiento de cada sesión se seleccionan en colaboración en función de las metas y preferencias del cliente y la evaluación del estado cognitivo y funcional del cliente por parte del OT. Implican la realización de actividades funcionales simuladas con mediación OT para ayudar al cliente a anticipar problemas de desempeño, generar y utilizar estrategias para respaldar el desempeño, evaluar y modificar el desempeño y el uso de estrategias, y transferir estos principios a otras actividades. La experiencia del OT en cognición funcional, análisis de tareas y desempeño, y calificación de tareas guía este proceso. Las actividades de tratamiento también implican una discusión profunda de estos temas, incluida la creación de conexiones explícitas entre las actividades funcionales simuladas, las estrategias y las experiencias de la vida real del cliente, para promover la generalización del aprendizaje. La tarea consiste en planes de acción para utilizar las estrategias generadas y practicadas durante la sesión de tratamiento en situaciones específicas de la vida cotidiana. Los clientes registran las instancias de uso de la estrategia (u oportunidades perdidas) junto con su evaluación de la eficacia de la estrategia y las posibles modificaciones en una hoja de trabajo estructurada, que se revisa en colaboración en la siguiente sesión. De esta manera, la tarea no solo respalda la aplicación y práctica de estrategias en la vida real, sino que también refuerza el autocontrol, la autoevaluación, la resolución de problemas, la autogeneración de estrategias y la optimización de estrategias. El tratamiento avanza a través de tres fases generales (1: Comprender y definir problemas y metas, 2: Generar, ejecutar y evaluar estrategias, 3: Generalizar y reforzar el uso de estrategias) y aumenta en dificultad, pero la progresión es flexible dependiendo de las metas y habilidades del cliente .

Brazo 2 - Control: Este tratamiento es un entrenamiento orientado a tareas, un enfoque ampliamente utilizado en neurorrehabilitación, que es paralelo al entrenamiento de procesos cognitivos utilizado en la EP hasta la fecha pero con tareas funcionales simuladas (vs. computadora o tareas de papel y lápiz). Tiene el mismo protocolo básico que MC4PD, pero está dirigido por un terapeuta y el OT no aborda estrategias, metacognición, generalización ni usa mediación o planes de acción. Por lo tanto, este es un enfoque estándar de atención que incluye todos menos los elementos críticos propuestos de MC4PD. El OT revisa los puntajes de las pruebas cognitivas previas al tratamiento con el cliente, pero sin discutirlo para generar conciencia. El OT selecciona actividades de tratamiento basadas en el perfil cognitivo del cliente y las metas de un conjunto publicado de actividades diseñadas para su uso en intervenciones cognitivas. La práctica de tareas graduadas con retroalimentación de OT sobre la precisión del desempeño se usa para producir una mejora neurocognitiva (o posiblemente un desarrollo de estrategia independiente). El OT asigna la práctica de actividades cotidianas cognitivamente desafiantes específicas como tarea (pero sin planes de acción).

Los participantes completarán evaluaciones relacionadas con la cognición, el logro de objetivos, la participación en sesiones posteriores al tratamiento de una semana y tres meses.