Impacto del tratamiento crónico con antagonistas β1-adrenérgicos en la variación del índice de nivel nociceptivo (NOL) después de un estímulo nocivo estandarizado bajo anestesia general (BetaNOL)

Hipótesis: Presumimos que las variaciones de los valores de NOL obtenidas en respuesta a un estímulo nocivo estandarizado bajo anestesia general en un grupo de pacientes tratados crónicamente con antagonistas β1-adrenérgicos, serán similares a las variaciones de los valores de NOL obtenidas previamente en respuesta a un estímulo nocivo estandarizado similar. estímulo y previamente informado en un grupo de pacientes sin ningún antagonista β1-adrenérgico.

Antecedentes: El monitor Pain Monitoring Device (PMD200TM) (Medasense Biometrics Ltd., Ramat Gan, Israel) utiliza el índice Nociception Level (NOL), un índice derivado de múltiples parámetros que recientemente ha mostrado una buena sensibilidad y especificidad para detectar estímulos nocivos. Las variaciones del índice NOL de la última versión del PMD200TM han mostrado una mejor sensibilidad y especificidad para detectar estímulos nocivos estandarizados que la variación de la frecuencia cardíaca o la presión arterial en una población sin ningún tratamiento con antagonistas β1-adrenérgicos. El tratamiento con antagonistas β1-adrenérgicos era hasta ahora una limitación para el uso del índice NOL. De hecho, los antagonistas β1-adrenérgicos tienen una acción depresora sobre la frecuencia cardíaca, incluida la limitación de la variabilidad de la frecuencia cardíaca después de un estímulo nocivo. Debido a que la frecuencia cardíaca y su variabilidad son parámetros que forman parte de los parámetros combinados para construir el índice NOL, el tratamiento crónico con antagonistas β1-adrenérgicos podría alterar la capacidad del índice NOL para detectar estímulos nocivos. Sin embargo, Edry R. (Edry R, ​​2017) evaluó el impacto del tratamiento crónico con antagonista β1-adrenérgico en la variación del índice NOL tras estímulos nocivos en un estudio piloto (9 pacientes en tratamiento crónico con antagonista β1-adrenérgico y bajo anestesia general) y no mostró ninguna influencia de este tratamiento en la variación del índice NOL. Pero este estudio no fue lo suficientemente grande y no respondió completamente a la pregunta de si el tratamiento crónico con antagonistas β1-adrenérgicos podría afectar la capacidad de NOL para detectar estímulos precisos y estandarizados y comparar los resultados con los de pacientes sin este tipo de medicación crónica.

Objetivos:

Objetivo primario:

Explorar la variación de NOL en un grupo de pacientes en tratamiento crónico con antagonistas β1-adrenérgicos sometidos a estímulos nocivos estandarizados bajo anestesia general.

Objetivos secundarios:

Resultado secundario [1] Explorar la variación de la frecuencia cardiaca y la variación de la presión arterial media en un grupo de pacientes en tratamiento crónico con antagonistas β1-adrenérgicos sometidos a estímulos nocivos estandarizados bajo anestesia general.

Resultado secundario [2] Comparar la variación de la frecuencia cardíaca y la variación de la presión arterial media en un grupo de pacientes en tratamiento crónico con antagonistas β1-adrenérgicos sometidos a estímulos nocivos estandarizados bajo anestesia general con un grupo control de pacientes sin ningún antagonista β1-adrenérgico tratamiento crónico; resultados recogidos de un estudio previo (Renaud-Roy E, 2019), expuestos al mismo estímulo nocivo y bajo las mismas condiciones de anestesia.

Resultado secundario [3] Explorar la capacidad del índice NOL, la frecuencia cardíaca y la presión arterial media para discriminar entre estados nocivos y no nocivos en un grupo de pacientes con tratamiento crónico con antagonistas β1-adrenérgicos sometidos a estímulos nocivos estandarizados bajo condiciones generales. anestesia. Para determinar la sensibilidad y especificidad (curva ROC y AUC de ROC) para cada parámetro: FC, PAM, índice NOL.

Resultado secundario [4] Evaluar el índice NOL, la frecuencia cardíaca y las variaciones de la presión arterial media después de la intubación traqueal en pacientes con tratamiento crónico con antagonistas β1-adrenérgicos.

Métodos:

Se inscribirán pacientes adultos que se sometan a anestesia general para cualquier tipo de cirugía y que hayan sido tratados crónicamente con antagonistas adrenérgicos β1 durante al menos tres meses antes de la cirugía para llegar a un total de pacientes con análisis completo de datos de n = 25. Todos los pacientes serán consentidos antes de la cirugía. La inducción de la anestesia se estandarizará para todos los pacientes y en función de su peso corporal ajustado calculado antes de la inducción, con: midazolam IV (0,02 mg/kg), propofol IV (1,5-2 mg.kg-1), remifentanilo IV (1mcg.kg-1 seguida de una infusión continua de 0,05 µg.kg-1.min-1), Rocuronio IV (0,6 a 1mg.kg-1). La profundidad de la anestesia con desflurano se mantendrá y controlará con el índice BIS entre 40 y 60. La intubación se realizará 3 minutos después de la administración intravenosa de los bolos de propofol, remifentanilo y rocuronio. El final del bolo de remifentanilo (administrado 1 mcg/kg; peso corporal ajustado) será el comienzo del período de espera de 3 min antes de proceder con la intubación traqueal. Tres minutos después de la intubación, se disminuirá la infusión de remifentanilo a 0,005 µg.kg-1.min-1 para reducir el riesgo de desarrollar eventos hipotensivos y preparar al paciente para el estímulo nocivo estandarizado del protocolo de estudio realizado bajo dosis muy bajas de opioides bajo hipnosis con desflurano con BIS 40-60.

Al menos 10 minutos después de la disminución de la velocidad de infusión de remifentanilo después de la intubación, el equipo de quirófano detendrá cualquier contacto físico/estimulación del paciente y permitirá un período de descanso de al menos 3 minutos bajo anestesia estable. La presión arterial media (PAM) y la frecuencia cardíaca (FC) iniciales se definirán para el resto del estudio como la media de 3 medidas en los 3 minutos durante este período de evaluación "sin dolor, sin tocar" para obtener los valores iniciales de todos los parámetros de estudio. Si es necesario, se administrará fenilefrina para mantener una PAM > 65 mmHg.

En este punto, se aplicará la estimulación eléctrica (tetánica) estandarizada en la zona del nervio cubital a nivel de la muñeca, a una frecuencia de 100 Hz y una corriente de 70 mA durante 30 segundos, seguida de 3 minutos de período de observación sin ninguna otra estimulación del paciente por parte de la anestesia o el equipo quirúrgico (EZstimII, Model ES400, Life-Tech, Stafford, Tx, EE. UU.). Al finalizar el período de observación, se suspende el estudio y se realizará la anestesia a criterio del anestesiólogo a cargo del paciente.