Impacto do tratamento crônico por antagonistas β1-adrenérgicos na variação do índice de nível nociceptivo (NOL) após um estímulo nocivo padronizado sob anestesia geral (BetaNOL)

Hipótese: Nossa hipótese é que as variações dos valores NOL obtidas em resposta a um estímulo nocivo padronizado sob anestesia geral em um grupo de pacientes tratados cronicamente com antagonistas β1-adrenérgicos serão semelhantes às variações dos valores NOL obtidos anteriormente em resposta a um estímulo nocivo padronizado semelhante estímulo e previamente relatado em um grupo de pacientes sem qualquer antagonista β1-adrenérgico.

Contexto: O monitor Pain Monitoring Device (PMD200TM) (Medasense Biometrics Ltd., Ramat Gan, Israel) usa o índice Nociception Level (NOL), um índice derivado de múltiplos parâmetros que recentemente mostrou boa sensibilidade e especificidade para detectar estímulos nocivos. As variações do índice NOL da versão mais recente do PMD200TM mostraram melhor sensibilidade e especificidade para detectar estímulos nocivos padronizados do que variação da frequência cardíaca ou pressão arterial em uma população sem qualquer tratamento com antagonista β1-adrenérgico. O tratamento com antagonistas β1-adrenérgicos foi até o momento uma limitação para o uso do índice NOL. Com efeito, os antagonistas β1-adrenérgicos têm uma ação depressiva sobre a frequência cardíaca, incluindo a limitação da variabilidade da frequência cardíaca após um estímulo nocivo. Como a frequência cardíaca e sua variabilidade são parâmetros que fazem parte dos parâmetros combinados para construir o índice NOL, o tratamento crônico com antagonista β1-adrenérgico pode alterar a capacidade do índice NOL de detectar estímulos nocivos. No entanto, Edry R. (Edry R, ​​2017) avaliou o impacto do tratamento crônico com antagonista β1-adrenérgico na variação do índice NOL após estímulos nocivos em um estudo piloto (9 pacientes em tratamento crônico com antagonista β1-adrenérgico e sob anestesia geral) e não mostraram influência desse tratamento na variação do índice NOL. Mas este estudo não foi grande o suficiente e não respondeu completamente à questão de saber se o tratamento crônico com antagonista β1-adrenérgico pode afetar a capacidade do NOL de detectar estímulos precisos e padronizados e comparar os resultados com os de pacientes sem esse tipo de medicação crônica.

Objetivos.

Objetivo primário:

Explorar a variação do NOL em um grupo de pacientes em tratamento crônico com antagonistas β1-adrenérgicos submetidos a estímulo nocivo padronizado sob anestesia geral.

Objetivos secundários:

Desfecho secundário [1] Explorar a variação da frequência cardíaca e a variação da pressão arterial média em um grupo de pacientes sob tratamento crônico com antagonistas β1-adrenérgicos submetidos a estímulos nocivos padronizados sob anestesia geral.

Desfecho secundário [2] Comparar a variação da frequência cardíaca e a variação da pressão arterial média em um grupo de pacientes em tratamento crônico com antagonistas β1-adrenérgicos submetidos a estímulos nocivos padronizados sob anestesia geral com um grupo controle de pacientes sem qualquer antagonista β1-adrenérgico tratamento crônico; resultados coletados de um estudo anterior (Renaud-Roy E, 2019), expostos ao mesmo estímulo nocivo e sob as mesmas condições de anestesia.

Desfecho secundário [3] Explorar a capacidade do índice NOL, da frequência cardíaca e da pressão arterial média de discriminar entre estados nocivos e não nocivos em um grupo de pacientes com tratamento crônico com antagonista β1-adrenérgico submetido a estímulo nocivo padronizado em condições gerais anestesia. Determinar a sensibilidade e especificidade (curva ROC e AUC de ROC) para cada parâmetro: FC, MAP, índice NOL.

Desfecho secundário [4] Avaliar o índice NOL, a frequência cardíaca e as variações da pressão arterial média após intubação traqueal em pacientes em tratamento crônico com antagonistas β1-adrenérgicos.

Métodos:

Pacientes adultos submetidos à anestesia geral para qualquer tipo de cirurgia e que tenham sido tratados cronicamente com antagonistas β1-adrenérgicos por pelo menos três meses antes da cirurgia serão incluídos para atingir um total de pacientes com análise completa dos dados de n=25. Todos os pacientes serão consentidos antes da cirurgia. A indução da anestesia será padronizada para todos os pacientes e com base no peso corporal ajustado calculado antes da indução, com: midazolam IV (0,02mg/kg), propofol IV (1,5-2mg.kg-1), remifentanil IV (1mcg.kg-1 seguido de infusão contínua de 0,05 µg.kg-1.min-1), Rocurônio IV (0,6 a 1mg.kg-1). A profundidade da anestesia com desflurano será mantida e monitorada com o índice BIS mantido entre 40 e 60. A intubação será realizada 3 minutos após a administração intravenosa dos bolus de propofol, remifentanil e rocurônio. O término do bolus de remifentanil (dado 1mcg/kg; peso corpóreo ajustado) será o início do período de 3 min de espera antes de prosseguir com a intubação traqueal. Três minutos após a intubação, a infusão de remifentanil será reduzida para 0,005 µg.kg-1.min-1 para reduzir o risco de desenvolvimento de eventos hipotensivos e preparar o paciente para o estímulo nocivo padronizado do protocolo do estudo realizado sob doses muito baixas de opioides sob hipnose com desflurano com BIS 40-60.

Pelo menos 10 minutos após a diminuição pós-intubação da taxa de infusão de remifentanil, a equipe cirúrgica interromperá qualquer contato/estimulação física do paciente, permitindo um período de repouso de pelo menos 3 minutos sob anestesia estável. A pressão arterial média basal (MAP) e a frequência cardíaca (FC) serão definidas para o restante do estudo como a média de 3 medidas em 3 minutos durante este período de avaliação "sem dor - sem toque" para obter os valores basais de todos os parmetros do estudo. Se necessário, será administrada fenilefrina para manter a PAM > 65 mmHg.

Neste momento, será aplicada a estimulação elétrica padronizada (tetânica) na região do nervo ulnar na altura do punho, na frequência de 100 Hz e corrente de 70 mA com duração de 30 segundos, seguidos de 3 minutos de período de observação sem qualquer outra estimulação do paciente pela equipe anestésica ou cirúrgica (EZstimII, Modelo ES400, Life-Tech, Stafford, Tx, EUA). Ao término do período de observação, o estudo é interrompido e a anestesia será realizada a critério do anestesiologista responsável pelo paciente.