Utilidad de la ecografía pulmonar para la evaluación de pacientes sometidos a cirugía ortopédica por fractura de fémur (LUSHIP)

La estratificación del riesgo perioperatorio es un momento esencial en la evaluación preoperatoria del paciente sometido a cirugía, especialmente en el contexto de urgencia. Existe un grupo muy amplio de índices utilizados en la estratificación del riesgo preoperatorio, como ASA-PS (American Society of Anesthesiologists Physical Status), RCRI (Revised Cardiac Risk Index) y NSQIP MICA (National Surgical Quality Improvement Program Myocardial Infarction or Cardiac Arrest ). También se ha demostrado el papel de algunos marcadores de laboratorio como el BNP. El punto fundamental de todas estas puntuaciones es la compensación cardiocirculatoria.

Existen preocupaciones sobre el valor de ciertos exámenes preoperatorios, especialmente en un entorno urgente. De todos ellos, en su mayoría se cuestiona la radiografía de tórax. La radiografía de tórax, de hecho, necesita costos especiales, tiempos de ejecución no siempre cortos y la necesidad de exposición de rayos X. Además, su utilidad es cuestionable en pacientes asintomáticos, en los que muchas veces no hay alteraciones a detectar. La sensibilidad, para la radiografía de tórax, es del 41 % para la inversión del flujo apical, del 27 % para el edema intersticial y del 6 % para el edema alveolar. En pacientes crónicos descompensados, los signos radiográficos de congestión tienen poca precisión diagnóstica, estando ausentes en el 53% de los pacientes con presión pulmonar capilar entre 16 y 29 mmHg y en el 39% de aquellos con presión de enclavamiento mayor de 30 mmHg.

La ecografía pulmonar es un método conocido, que tiene diferentes posibles aplicaciones en el diagnóstico de la enfermedad parenquimatosa y pleural pulmonar.

El pulmón está compuesto por un 80% de agua. El agua pulmonar extravascular es fisiológicamente inferior a 500 ml y aumenta en caso de patología. El aumento de esta agua se detecta de forma fiable mediante ecografía.

Las líneas B son un artefacto ecográfico que permite reconocer el síndrome intersticial, teniendo una sensibilidad del 93,4% y una especificidad del 93%. La presencia de 3 o más líneas B en 2 de los 4 campos de cada hemitórax puede identificar un problema cardíaco como el suboedema pulmonar o la insuficiencia cardíaca crónica y se conoce como Síndrome Intersticial Difuso. La radiografía de tórax, en cambio, detecta estas situaciones solo cuando el agua extravascular supera el 30%. Por eso se ha propuesto la ecografía como método de evaluación del agua pulmonar extravascular. Además, cuando el componente de aire pulmonar se pierde bastante en el área subpleural, es posible encontrar pequeñas consolidaciones. Se ha propuesto un método para informar los diferentes grados de pérdida de aireación del pulmón (patrón normal, líneas B aisladas, líneas B coalescentes y consolidación) como herramienta para monitorear la propia aireación.

El derrame pleural es otro signo que podría detectar la ecografía. Es perfectamente transónico y fácil de ver. Además, en este caso, por tanto, la ecografía es superior a la radiografía, que tiene una sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica del 67%, 70% y 67% respectivamente.

Toda esta información podría aportar elementos útiles para el manejo preoperatorio del paciente. La ecografía, de hecho, es un método de cabecera y en tiempo real, que puede brindar información rápida sobre la situación cardiocirculatoria de los pacientes.

Con este método, que es no invasivo y fácil, se podrían obtener elementos útiles que podrían contribuir a una mejor visión general de las condiciones clínicas del paciente en el preoperatorio.

En el ámbito particular de la urgencia y, sobre todo, en el ámbito de la urgencia ortopédica por fractura de fémur, existe la necesidad de una evaluación más rápida y completa, ya que el paciente debe ser intervenido en 24-48 horas. Este momento es a menudo incompatible con una evaluación larga y lenta de los pacientes. Además, un examen cardiológico completo está más allá de los requisitos de las guías internacionales para cirugía intermedia, ya que no modifica el manejo perioperatorio.

En este contexto particular, por lo tanto, la ecografía pulmonar podría representar una herramienta más confiable y más fácil en comparación con la radiografía de tórax, a menudo realizada en condiciones no óptimas (posición supina, solo radiografía de tórax anteroposterior).

En estudios recientes, el porcentaje de eventos cardiovasculares adversos mayores (fibrilación auricular, aleteo, insuficiencia cardiaca aguda e infarto agudo de miocardio no mortal) tras una fractura de cadera se ha situado en torno al 24,8%. Estos datos confirman la importancia de una estratificación preoperatoria válida en este contexto.

Desde esta perspectiva, este estudio tiene como objetivo evaluar la utilidad de la ecografía pulmonar como método de investigación preoperatoria.

El objetivo principal es evaluar la utilidad de la ecografía pulmonar en la predicción del riesgo de los pacientes intervenidos de urgencia por fractura de fémur.

Los objetivos alternativos son:

• Evaluar la previsibilidad de LUS (puntuación de ultrasonido pulmonar) en la aparición de MACE (eventos cardiovasculares adversos mayores)
• Verificar la viabilidad de la evaluación ecográfica en la estimación de la tolerancia a líquidos de pacientes sometidos a cirugía ortopédica.
• Evaluación de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP)