Utilità dell'ecografia polmonare per la valutazione dei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica per frattura del femore (LUSHIP)

La stratificazione del rischio perioperatorio è un momento essenziale nella valutazione preoperatoria del paziente sottoposto ad intervento chirurgico soprattutto nel contesto dell'urgenza. Esiste un gruppo molto ampio di indici utilizzati nella stratificazione del rischio preoperatorio, come ASA-PS (American Society of Anesthesiologists Physical Status), RCRI (Revised Cardiac Risk Index) e NSQIP MICA (National Surgical Quality Improvement Program Myocardial Infarction or Cardiac Arrest ). È stato anche dimostrato il ruolo di alcuni marcatori di laboratorio come il BNP. Il punto fondamentale di tutti questi punteggi è la compensazione cardiocircolatoria.

Ci sono preoccupazioni circa il valore di alcuni esami preoperatori, specialmente in un contesto urgente. Di tutti, per lo più viene messa in discussione la radiografia del torace. La radiografia del torace, infatti, necessita di costi particolari, tempi di esecuzione non sempre brevi e necessità di esposizione ai raggi X. Inoltre, la sua utilità è discutibile nei pazienti asintomatici, nei quali spesso non ci sono alterazioni da rilevare. La sensibilità, per la radiografia del torace, è del 41% per l'inversione del flusso apicale, del 27% per l'interstiziale e del 6% per l'edema alveolare. Nei pazienti scompensati cronici, i segni radiografici di congestione hanno una scarsa accuratezza diagnostica, essendo assenti nel 53% dei pazienti con pressione capillare polmonare compresa tra 16 e 29 mmHg e nel 39% di quelli con pressione di cuneo superiore a 30 mmHg.

L'ecografia polmonare è una metodica nota, che ha diverse possibili applicazioni nella diagnosi delle patologie parenchimali polmonari e pleuriche.

Il polmone è costituito per l'80% da acqua. L'acqua extravascolare polmonare è fisiologicamente inferiore a 500 ml e aumenta in caso di patologia. L'aumento di quest'acqua viene rilevato in modo affidabile dall'ecografia.

Le linee B sono un artefatto ecografico che permette il riconoscimento della sindrome interstiziale, avendo una sensibilità del 93,4% e una specificità del 93%. La presenza di 3 o più linee B in 2 campi su 4 di ciascun emitorace può identificare un problema cardiaco come il subedema polmonare o l'insufficienza cardiaca cronica ed è nota come sindrome interstiziale diffusa. La radiografia del torace, invece, rileva queste situazioni solo quando l'acqua extravascolare supera il 30%. Ecco perché l'ecografia è stata proposta come metodo per la valutazione dell'acqua polmonare extravascolare. Inoltre, quando la componente aerea polmonare è sufficientemente persa nell'area subpleurica, è possibile riscontrare pochi consolidamenti. Come strumento per monitorare l'aerazione stessa è stato proposto un metodo per riportare diversi gradi di perdita di aerazione del polmone (pattern normale, linee B isolate, linee B coalescenti e consolidamento).

Il versamento pleurico è un altro segno che l'ecografia potrebbe rilevare. È perfettamente transonico e facile da vedere. Anche in questo caso, quindi, l'ecografia è superiore alla radiografia, che ha sensibilità, specificità e accuratezza diagnostica rispettivamente del 67%, 70% e 67%.

Tutte queste informazioni potrebbero fornire elementi utili per la gestione preoperatoria del paziente. L'ecografia, infatti, è una metodica al capezzale e in tempo reale, in grado di fornire informazioni rapide sulla situazione cardiocircolatoria dei pazienti.

Utilizzando questa metodica, che è non invasiva e facile, si potrebbero ottenere utili elementi che potrebbero contribuire ad una migliore visione delle condizioni cliniche del paziente nel contesto preoperatorio.

Nel particolare ambito dell'urgenza e, tra tutti, nell'ambito dell'urgenza ortopedica per frattura del femore, vi è la necessità di una valutazione più rapida ed esaustiva, posto che il paziente deve essere operato entro 24-48 ore. Questa tempistica è spesso incompatibile con una valutazione lunga e dispendiosa in termini di tempo dei pazienti. Inoltre, un esame cardiologico completo esula dai requisiti delle linee guida internazionali per la chirurgia intermedia, in quanto non modifica la gestione perioperatoria.

In questo particolare contesto, quindi, l'ecografia polmonare potrebbe rappresentare uno strumento più affidabile e più agevole rispetto alla radiografia del torace, spesso eseguita in condizioni non ottimali (posizione supina, solo radiografia del torace anteroposteriore).

In studi recenti, la percentuale di eventi avversi cardiovascolari maggiori (fibrillazione atriale, flutter, insufficienza cardiaca acuta e infarto miocardico acuto non fatale) dopo la frattura dell'anca si è stabilizzata intorno al 24,8%. Questo dato conferma l'importanza di una valida stratificazione preoperatoria in questo setting.

Da questa prospettiva, questo studio si propone di valutare l'utilità dell'ecografia polmonare come metodo di indagine preoperatoria.

L'obiettivo principale è quello di valutare l'utilità dell'ecografia polmonare nel predire il rischio di pazienti sottoposti a intervento chirurgico urgente per frattura del femore.

Obiettivi alternativi sono:

• Valutare la prevedibilità del LUS (punteggio ecografico polmonare) sull'insorgenza di MACE (eventi cardiovascolari avversi maggiori)
• Verificare la fattibilità della valutazione ecografica nella stima della tolleranza ai fluidi dei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica.
• Valutazione delle complicanze polmonari postoperatorie (PPC)