Utilidade da Ecografia Pulmonar para Avaliação de Pacientes Submetidos a Cirurgia Ortopédica para Fratura de Fêmur (LUSHIP)

A estratificação do risco perioperatório é um momento essencial na avaliação pré-operatória do paciente submetido à cirurgia, principalmente no cenário de urgência. Existe um grupo muito amplo de índices utilizados na estratificação do risco pré-operatório, como ASA-PS (American Society of Anesthesiologists Physical Status), RCRI (Revised Cardiac Risk Index) e NSQIP MICA (National Surgical Quality Improvement Program Myocardial Infarction or Cardiac Parada ). O papel de alguns marcadores laboratoriais, como o BNP, também foi demonstrado. O ponto fundamental de todos esses escores é a compensação cardiocirculatória.

Existem preocupações sobre o valor de certos exames pré-operatórios, especialmente em um cenário de urgência. De todos eles, principalmente a radiografia de tórax é questionada. A radiografia de tórax, de fato, requer custos especiais, nem sempre curtos tempos de execução e necessidade de exposição de raios-X. Além disso, sua utilidade é questionável em pacientes assintomáticos, nos quais muitas vezes não há alterações a serem detectadas. A sensibilidade, para radiografia de tórax, é de 41% para inversão de fluxo apical, 27% para intersticial e 6% para edema alveolar. Em pacientes crônicos descompensados, os sinais radiográficos de congestão têm pequena acurácia diagnóstica, estando ausentes em 53% dos pacientes com pressão capilar pulmonar entre 16 e 29 mmHg e em 39% daqueles com pressão em cunha maior que 30 mmHg.

A ecografia pulmonar é um método conhecido, que tem diferentes aplicações possíveis no diagnóstico da doença do parênquima pulmonar e da pleura.

O pulmão é composto por 80% de água. A água pulmonar extravascular é fisiologicamente inferior a 500 ml e aumenta em caso de patologia. O aumento desta água é detectado de forma confiável por ecografia.

As linhas B são um artefacto ecográfico que permite o reconhecimento da síndrome intersticial, tendo uma sensibilidade de 93,4% e especificidade de 93%. A presença de 3 ou mais linhas B em 2 de 4 campos de cada hemitórax pode identificar um problema cardíaco como subedema pulmonar ou insuficiência cardíaca crônica e é conhecido como Síndrome Intersticial Difusa. A radiografia de tórax, ao contrário, detecta essas situações apenas quando a água extravascular excede 30%. Por isso, a ecografia tem sido proposta como método de avaliação da água pulmonar extravascular. Além disso, quando o componente aéreo pulmonar é perdido o suficiente na área subpleural, é possível encontrar pequenas consolidações. Um método de relatar diferentes graus de perda de aeração do pulmão (padrão normal, linhas B isoladas, linhas B coalescentes e consolidação) foi proposto como uma ferramenta para monitorar a própria aeração.

O derrame pleural é outro sinal que a ecografia pode detectar. É perfeitamente transônico e fácil de ver. Também neste caso, portanto, o ultrassom é superior ao raio X, que tem sensibilidade, especificidade e acurácia diagnóstica de 67%, 70% e 67%, respectivamente.

Todas essas informações podem fornecer elementos úteis para o manejo pré-operatório do paciente. A ecografia, de fato, é um método à beira do leito e em tempo real, que pode fornecer informações rápidas sobre a situação cardiocirculatória dos pacientes.

Com este método, não invasivo e fácil, podem-se obter elementos úteis que podem contribuir para uma melhor visão geral das condições clínicas do paciente no pré-operatório.

No domínio particular da urgência e, sobretudo, no quadro da urgência ortopédica por fractura do fémur, existe a necessidade de uma avaliação mais rápida e completa, dado que o doente tem de ser operado dentro de 24-48 horas. Esse momento muitas vezes é incompatível com uma avaliação longa e demorada dos pacientes. Além disso, um exame cardiológico completo está além das exigências das diretrizes internacionais para cirurgia intermediária, pois não altera o manejo perioperatório.

Nesse cenário específico, portanto, a ecografia pulmonar poderia representar uma ferramenta mais confiável e fácil em comparação com a radiografia de tórax, muitas vezes realizada em condições não ideais (posição supina, apenas radiografia de tórax anteroposterior).

Em estudos recentes, a porcentagem de eventos cardiovasculares adversos maiores (fibrilação atrial, flutter, insuficiência cardíaca aguda e infarto agudo do miocárdio não fatal) após fratura de quadril ficou em torno de 24,8%. Esses dados confirmam a importância de uma estratificação pré-operatória válida nesse cenário.

Nessa perspectiva, este estudo tem como objetivo avaliar a utilidade da ecografia pulmonar como método de investigação pré-operatória.

O objetivo principal é avaliar a utilidade da ecografia pulmonar na predição do risco de pacientes submetidos à cirurgia de urgência por fratura de fêmur.

Os objetivos alternativos são:

• Avaliar a previsibilidade do LUS (escore de ultrassom pulmonar) na ocorrência de MACE (eventos cardiovasculares adversos maiores)
• Verificar a viabilidade da avaliação ecográfica na estimativa da tolerância hídrica de pacientes submetidos à cirurgia ortopédica.
• Avaliação das complicações pulmonares pós-operatórias (CPP)