Tratamiento motor del habla en la parálisis cerebral

1. Justificación y propósito de la investigación La parálisis cerebral (PC) es la causa más frecuente de discapacidad motora en todo el mundo, con una prevalencia de 2-2,5 por 1000 nacidos vivos. Varias comorbilidades caracterizan el cuadro clínico de los niños con PC, como deficiencia en la comunicación, dificultades en la alimentación, discapacidad intelectual, discapacidad visual y auditiva y epilepsia. Los niños con parálisis cerebral pueden experimentar una variedad de dificultades con la comunicación, incluido el habla, el desarrollo de gestos y expresiones faciales, o el lenguaje receptivo y expresivo, incluida la producción de voz y la inteligibilidad. El deterioro de la comunicación se ha identificado en al menos el 40 % de los niños con parálisis cerebral, y entre el 36 y el 90 % de los niños con parálisis cerebral experimentan problemas motores del habla. Además, también se ha sugerido que algunos niños que no presentan disartria explícita pueden tener déficits subyacentes en el control motor del habla. La inteligibilidad debida a alteraciones motoras del habla afecta la actividad y la participación en diversos entornos, reduce la calidad de vida y aumenta las necesidades de atención diaria. La disartria también puede estar asociada con babeo excesivo y dificultades para tragar. Varios estudios consideran las habilidades del habla comprometidas como un indicador de la necesidad de comunicación aumentativa y alternativa para complementar o reemplazar la comunicación. Por el contrario, la parálisis cerebral y la lesión cerebral adquirida temprana siguen siendo dos de las causas médicas más comunes de derivación a terapia del habla y del lenguaje. Sin embargo, se han realizado pocos esfuerzos para mejorar sistemáticamente las habilidades motoras del habla de los niños con parálisis cerebral mediante el uso de estrategias de intervención tempranas, reproducibles y específicas. Además, se ha planteado la hipótesis de que una relación deficiente entre el comando motor y la consecuencia perceptiva del movimiento del habla es un posible mecanismo de disfunción del habla en la PC, lo que sugiere un valor terapéutico potencial de mejorar la entrada táctil-cinestésica para las habilidades motoras del habla de los niños con PC.
2. Revisión de la literatura Hay pocos artículos que informen ensayos sobre intervenciones estandarizadas dirigidas para el déficit motor del habla en bebés o niños con parálisis cerebral, con poca evidencia sobre la efectividad del tratamiento. En un pequeño grupo de niños de 3 a 11 años, se ha sugerido que el efecto de un tratamiento motor del habla estaba alineado con los principios básicos de la teoría de sistemas dinámicos como PROMPT (Indicadores para la reestructuración de los objetivos fonéticos musculares orales) en el cambio del motor del habla. patrones de niños con PC con beneficios probados en inteligibilidad, documentados por análisis cinemáticos. Se incluyeron varios tipos de PC (disquinética, espástica unilateral y bilateral). En un grupo de 7 niños con tetraplejía espástica, se validaron algunos resultados de un tratamiento motor del habla desarrollado originalmente para adultos con enfermedad de Parkinson, el tratamiento de voz de Lee Silverman (LSVT LOUD). También mostraron cambios en la integridad de la materia blanca que respaldan los cambios de comportamiento.

3. Preguntas de investigación/Hipótesis Objetivo 1: Probar la eficacia del tratamiento intensivo PROMPT en un grupo de niños en edad preescolar con parálisis cerebral y trastornos motores del habla (disartria/apraxia del habla).

   Objetivo 2: Evaluar las diferencias en la respuesta a la intervención según el tipo de CP, la gravedad de la lesión cerebral y la integridad de la sustancia blanca del tracto corticoespinal.

   Hipótesis principal: los niños con parálisis cerebral y trastornos motores del habla se beneficiarán de la administración diaria de 3 semanas de tratamiento PROMPT y mostrarán una mejora medible de la inteligibilidad del habla en las evaluaciones clínicas y cinemáticas, con 3 meses de estabilidad.

   Hipótesis secundarias: los niños con PC disquinética mostrarán más mejoría inducida por el tratamiento PROMPT en comparación con los niños con PC espástica. Los investigadores también plantean la hipótesis de que los niños con lesiones cerebrales menos graves tendrán un mayor nivel de mejora en comparación con los niños con lesiones cerebrales más graves. Los investigadores finalmente plantean la hipótesis de que la integridad microestructural corticoespinal tiene un impacto positivo en la recuperación de la inteligibilidad, y los niños con mejor integridad tienen mayores mejoras.

4. Método Los investigadores planean un ensayo aleatorizado de PROMPT en niños con parálisis cerebral utilizando un grupo de control en lista de espera. Los niños elegibles serán asignados aleatoriamente a grupos de tratamiento inmediato o de control en lista de espera. Este diseño permite que todos los niños que cumplan con los criterios de inclusión reciban eventualmente el tratamiento y evita problemas de equilibrio. Para los controles en lista de espera de CP, el estudio continúa durante 3 semanas más y da como resultado una evaluación adicional.

Debido a que se ha demostrado que PROMPT es beneficioso en varios niños mayores con parálisis cerebral, la racionalidad de los investigadores para el diseño permite lograr la recopilación y el análisis de datos del ECA, así como permitir que todos los niños identificados y autorizados reciban la intervención.

Los participantes serán niños entre 3 y 9 años de edad, con diagnóstico de PC y trastornos motores del habla. Se les pedirá a los padres que den su consentimiento para que los niños participen en el estudio. Todas las actividades del estudio se llevarán a cabo en nuestro centro clínico con un terapeuta capacitado en PROMPT con el conocimiento adecuado del proceso de investigación clínica.

En los estudios de rehabilitación de los investigadores con la población con PC, el consentimiento para participar en los estudios se acerca al 90%. A partir de la experiencia de los investigadores y la demografía clínica del centro, se esperaban 30 pacientes diagnosticados de parálisis cerebral con dificultades del habla en el grupo de edad requerido por año, lo que hizo posible un diseño de inclusión escalonada de grupos de intervención y control en lista de espera en el ECA. El reclutamiento se completará de acuerdo con los estándares de consentimiento de investigación, seguido de la aleatorización grupal, por un miembro del equipo que no sea el terapeuta tratante. Las valoraciones serán completadas por un terapeuta de experiencias, diferente al terapeuta tratante.