Apoyo entre pares del cuidador y adherencia al TAR entre los niños (CaPS)

Propósito e intervención del estudio: El propósito del estudio es evaluar el impacto del apoyo estructurado entre pares (PS) a los cuidadores para lograr la supresión viral entre los niños que viven con el VIH en Nigeria. El estudio adopta una intervención conductual que involucra a cuidadores "expertos" (cuidadores campeones) cuyos pupilos de CLHIV han logrado la supresión viral, para brindar apoyo estructurado entre pares a otros cuidadores para lograr la supresión viral para CLHIV no suprimido. Usando un modelo de PS estructurado previamente probado, los cuidadores campeones recibirán capacitación integral en habilidades, incluidas técnicas de asesoramiento y formulaciones/técnicas de administración de ART pediátricas, y utilizarán libros de registro estandarizados para documentar las interacciones con los clientes.

Propósitos y objetivos del estudio Los datos recientes de las instalaciones apoyadas por el Instituto de Virología Humana de Nigeria (IHVN) en el entorno del estudio muestran una supresión viral promedio del 42,5 % entre CLHIV <10 años y del 61 % entre los de 10 a 19 años. Claramente, los niños más pequeños necesitan priorización para las intervenciones de supresión viral. El modelo estructurado Mentor Mother PS logró mejorar la supresión viral entre las mujeres infectadas por el VIH en el mismo entorno de estudio. La estructura de la intervención de PS se basa en un currículo enfocado, horarios estandarizados, documentación para las interacciones con los clientes y evaluaciones de desempeño. Los datos programáticos anteriores indican que el 30-40% de los CLHIV han perdido al menos a uno de sus padres biológicos a los 10 años. Sin embargo, especialmente para los huérfanos dobles o los padres solteros indigentes/enfermos, los parientes/tutores no emparentados (que pueden o no estar infectados por el VIH) intervienen como cuidadores principales. El apoyo sostenido, la educación y la motivación de los cuidadores son, por lo tanto, importantes para obtener resultados óptimos en el tratamiento de CLHIV. El resurtido de recetas/recogida de medicamentos ha sido una medida útil, conveniente y económica de la adherencia al TAR en estudios previos, especialmente en entornos con recursos limitados. El uso de inhibidores de la integrasa está en sus inicios en Nigeria. El aumento de escala de dolutegravir comenzó en serio en 2018; como tal, no hay un número apreciable de niños con este medicamento a principios de 2019. Aproximadamente el 92% de los niños en la población objetivo están en regímenes basados ​​en nevirapina o efavirenz. El resto está recibiendo regímenes a base de lopinavir o atazanavir. Las pruebas de resistencia a los medicamentos (DRT, por sus siglas en inglés) no son rutinarias y actualmente no hay capacidad en el país para probar la resistencia a los inhibidores de la integrasa. Actualmente no hay datos disponibles de ensayos aleatorios que evalúen las intervenciones de PS del cuidador para la adherencia a CLHIV y la supresión viral. Teniendo en cuenta el contexto y la información anteriores, los investigadores proponen un ensayo Caregiver Peer Support (CaPS) de dos brazos aleatorizado por grupos en 6 clínicas y entre 78 CLHIV no suprimidos de seis meses a 10 años de edad.

Diseño del estudio, métodos y participantes de la investigación:

CaPS es un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados de dos brazos que se llevará a cabo en centros de salud secundarios en dos estados vecinos: el Territorio de la Capital Federal (FCT) y el estado de Nasarawa. Los establecimientos secundarios son el objetivo porque la mayoría de los niños y adolescentes que viven con el VIH en Nigeria son atendidos en establecimientos de salud secundarios.

Criterios de elegibilidad del sitio:

• Centro secundario de alto volumen (≥500 adultos/niños infectados por el VIH inscritos)
• ≥1 consejero de adherencia
• ≥20 CLHIV sin supresión viral de 6 meses a 10 años En FCT y Nasarawa, hay 15 centros secundarios de alto volumen que reciben iniciativas de mejora de la calidad pediátrica (QI) apoyadas por el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR) que no incluyen cuidador PS . Seis de los 15 sitios serán seleccionados al azar y asignados al azar 1:1 por software de computadora para recibir PS de intervención (cuidador campeón) o atención estándar solamente (PS sin cuidador).

Tamaño de la muestra El tamaño mínimo de la muestra es 11 CLHIV por conglomerado x 6 conglomerados (3 conglomerados/brazo, 66 CLHIV en total). Este tamaño de muestra tiene un poder del 80 % para detectar un aumento del 30 % (diferencia absoluta) en las tasas de supresión viral (40 % a 70 %), suponiendo una correlación intragrupo de 0,03 y un coeficiente de variación (k) de 0,21. Se logró un tamaño del efecto de +32 % con PS estructurado entre mujeres que viven con el VIH en el mismo entorno de estudio.

Después de tener en cuenta ~5 % para la tasa de mortalidad esperada entre CLHIV 36 nigerianos, 5 % para abandono del estudio y 5 % para tasas de transferencia formal, el tamaño de muestra objetivo por grupo es de aproximadamente 13 CLHIV (tamaño de muestra mínimo de 11 + un 15 % adicional) . El tamaño total de la muestra objetivo es, por lo tanto, 78 (13 por conglomerado x 6 conglomerados).

Plan de análisis de datos Se examinará el efecto del apoyo de CC en la supresión viral de CLHIV utilizando un modelo de regresión logística multivariante con una ecuación de estimación generalizada para tener en cuenta la agrupación. En primer lugar, se realizarán modelos univariados para la asociación entre el apoyo/intensidad de CC (en segundo lugar, para la recogida de fármacos) y la supresión viral. Las variables biológicamente plausibles y aquellas que cambian el tamaño del efecto bruto en ≥ 5 % se agregarán secuencialmente al modelo multivariado. Está previsto un análisis de sensibilidad con un umbral inferior de CV de <20 copias/ml. El análisis se realizará con el software SAS v 9.4.

Reclutamiento de participantes Los investigadores reclutarán pacientes pediátricos con edades comprendidas entre los 6 meses y los 10 años inscritos en clínicas pediátricas de ART dentro de los centros de atención médica participantes respaldados por PEPFAR. Los asistentes de investigación (RA) trabajarán con la persona de contacto en la clínica pediátrica para identificar y reclutar pacientes elegibles. Los RA se acercarán a los padres/cuidadores de los participantes elegibles para obtener el consentimiento para participar en el estudio. Con respecto al asentimiento, el Comité Nacional de Ética de Investigación en Salud de Nigeria recomienda obtener el asentimiento para niños de 12 años a menores de 18 años. Dado el grupo de edad objetivo para CaPS (edad de 6 meses a 10 años), el asentimiento no se aplicaría a este estudio. Se requerirá que todos los niños inscritos solo tengan el consentimiento de los padres.

Privacidad y Confidencialidad, Riesgos y Beneficios, Ética

1. Las medidas de privacidad incluyen que solo los trabajadores de la salud se acerquen primero a los cuidadores y participantes elegibles para el reclutamiento. Como tal, solo se contactará a los cuidadores y participantes que deseen ser contactados para el reclutamiento. Para proteger la privacidad de los participantes, las entrevistas se realizarán en una sala privada.
2. Las medidas de confidencialidad incluyen lo siguiente: Los asistentes de investigación capacitados se reunirán con los participantes en un espacio privado en el centro de salud para administrar los cuestionarios del estudio. El acceso a los datos del estudio con información privada/de contacto está restringido solo al personal clave del estudio. Tanto los datos impresos como los electrónicos se mantendrán bajo llave o protegidos con contraseña en dispositivos seguros o archivadores de investigación. La información de salud protegida (PHI) y todos los datos del estudio se mantendrán confidenciales siguiendo las pautas de privacidad locales e internacionales. Los participantes se identificarán con una identificación del estudio y los formularios se etiquetarán con la identificación de los participantes en lugar de su nombre. Los datos se extraerán y almacenarán en una base de datos electrónica que se codificará. Los datos no identificados se pondrán a disposición de otros miembros del equipo, como el bioestadístico, según sea necesario. Periódicamente se obtendrán muestras de sangre de todos los participantes para medir la carga viral durante todo el estudio. Las muestras serán recolectadas de acuerdo a un protocolo establecido en el establecimiento de salud y rotuladas con la identificación del participante.

3. Riesgos: Este estudio está diseñado para representar un riesgo mínimo para los participantes. El riesgo físico está asociado con la recolección de muestras de sangre necesarias para la evaluación de la carga viral. Las extracciones de sangre conllevan cierto riesgo de causar dolor, hematomas e infección. Se puede asociar un riesgo psicológico adicional con la respuesta a las preguntas sobre las herramientas de evaluación psicosocial y otras entrevistas cualitativas. Los cuestionarios pueden hacer que un participante se sienta incómodo, estresado o con una sensación de invasión de la privacidad. El principal riesgo para los sujetos es una posible violación en la protección de la información de salud privada del participante. La participación en las actividades del estudio puede dar lugar a una mayor percepción de estigma entre los participantes, lo que representa un riesgo social.

   Para reducir el riesgo físico, todas las extracciones de sangre serán realizadas por un profesional de la salud capacitado durante las visitas a la clínica. Se dispondrá de una adecuada práctica clínica (guantes, punzocortantes, etc.) y de la atención médica adecuada para atender cualquier emergencia que pueda derivarse de las extracciones de sangre.

   El riesgo psicológico se mitigará asegurando que el personal de investigación esté capacitado para ser sensible al potencial daño psicológico. Se informará a los participantes que su participación es voluntaria y que tienen derecho a negarse a responder o retirarse del estudio en cualquier momento.

   El riesgo social, incluido el estigma, la discriminación y la violencia, asociado con la participación en las actividades de investigación se minimizará aprovechando las salvaguardas que ya existen en los centros de atención médica.

4. Beneficios Beneficios probables de la investigación para participantes individuales El objetivo de la intervención es mejorar la supresión viral y el resultado clínico a largo plazo para los niños que viven con el VIH. La inscripción en este programa expondrá a los cuidadores de CLHIV a actividades de desarrollo de conocimientos y habilidades que pueden conducir a una mejora en los resultados de salud de su hijo/a.

Monitoreo de datos y seguridad CaPS desarrollará un Plan de monitoreo de seguridad de datos (DSMP) para supervisar y garantizar la seguridad de la información de salud privada de los participantes y la validez e integridad de los datos del estudio. Todo el personal del estudio seguirá la guía del DSMP para la gestión de datos a fin de garantizar que los datos de la investigación se recopilen, verifiquen e ingresen de una manera adecuada que refleje la integridad, la integridad y la capacidad de análisis.